本文作者：王雷 韩培辉 李永明 陈金武 单位：第四军医大学口腔医学院正畸科

骨性Ⅲ类错是较为常见的错畸形，严重影响患者面貌、咀嚼功能及其心理健康。正畸－外科联合矫治是目前治疗成人骨性Ⅲ类错最为有效的治疗方法，可有效的改善患者面部形态，恢复咀嚼功能。由于单纯下颌过度向前生长引起的骨性反占20%～25%，而上颌发育不足在骨性反中占75%［1］，同时，有研究认为，与单纯下颌矢状劈开后退术相比，双颌手术可以更好的协调上下颌骨关系、改善患者面貌，降低术后气道狭窄风险［2］，因此，近些年来采取双颌手术方式矫治骨性Ⅲ类错越来越普遍。但骨性Ⅲ类错双颌手术后，在改善患者容貌，恢复患者正常咬合关系的同时，上气道及其周围软硬组织究竟发生了那些变化，尚不清楚。因此，本研究通过双颌手术患者术前术后锥形束CT(conebeamcomputertomography，CBCT)三维影像对比，观察患者术后鼻咽、口咽部气道及其周围软硬组织的变化，为临床骨性Ⅲ类错矫治方案的制定提供参考。

1研究对象及方法

1．1研究对象19例就诊于第四军医大学口腔医院正畸科诊断为骨性Ⅲ类错患者，其中女性12名，男性7名，平均年龄23．6岁;纳入标准:术前未接受过其他颅面部或上、下颌骨手术;与颌面外科会诊需行上颌骨LefortⅠ型截骨前徙及下颌骨矢状劈开截骨后退术;术前及术后正畸均采用方丝弓矫治技术;无上气道慢性疾病，未接受过咽部手术;无过度肥胖，无口呼吸不良习惯。

1．2研究方法术前正畸完成后，分别对患者术前1周及术后3个月头颈部行CBCT扫描(CBCT机由德国西诺德公司生产)，电压85kV，电流21mA，扫描视野15cm×15cm，层厚150μm。扫描过程中保持患者眶耳平面(FH平面)与地面平行，呼气末屏住呼吸，正中咬合，舌体放松，不咀嚼不吞咽。以上拍摄均由放射科同一人员操作。通过自带软件及Mimics10．01建立CBCT三维影像并进行测量分析。

1．3测量项目及统计方法气道测量及定点项目:1:FH平面(眶耳平面);2:PNS(后鼻棘点);3:UT(软腭最低点);4:EP(会厌最高点);5:PT点(翼上颌裂最后点);6:PNS-PT平面;7:过PNS点于FH平面平行的平面(F1平面);8:过UT点于FH平面平行的平面(F2平面);9:过EP点于FH平面平行的平面(F3平面);10:鼻咽(PNS-PT平面到F1平面);11:口咽(F1平面到F3平面)(图1)。图2示F1平面、F2平面、F3平面处气道的横截图。舌骨位置测量及定点项目:1:SL(蝶鞍点到FH平面垂线);2:FH平面(眶耳平面);3:H(舌骨体最前最上点);4:GH(两舌骨大角中点);5:H-X(H点到SL垂直距离);6:H-Y(H点到FH平面垂直距离);7:GH-X(GH到SL垂直距离);8:GH-Y(GH到FH平面垂直距离)(图3)。软腭测量及定点项目:1:PNS-UT(软腭长度);2:U-T(软腭最厚部宽度);3:UT/ANS(软腭角)(图4)。统计方法:所得数据均通过SPSS19．0进行统计学处理，进行配对t检验和Pearson相关分析比较术前术后气道及其软硬组织变化及其相关性。P＜0．05有显著意义。

2结果

2．1鼻咽口咽气道三维影像如图5所示。

2．2术后患者鼻咽、口咽部气道容积与横截面积的变化表1～2示:鼻咽部气道容积增加0．49%，过PNS处气道横截面积增加0．74%，二者均无明显变化(P＞0．05)。口咽部容积减小8．37%，过UT处气道横截面积减小19．83%，均有显著减小(P＜0．05)，而鼻咽与口咽气道总容积亦显著减小，减小6．91%(P＜0．05)。

2．3手术前后舌骨及软腭的变化表3所示:术后舌骨水平向H-X，GH-X显著减小，软腭长度(PNS-UT)增加，厚度(U-T)变薄(P＜0．05)，而软腭角(UT/ANS)术后无变化(P＞0．05)。

2．4气道变化与舌骨软腭变化具有相关性(表4)，软腭形态变化与舌骨位置变化亦有显著相关性(表5)。由以上结果可发现，骨性Ⅲ类错患者正颌手术后气道容积减小，气道横截面积减小，舌骨向下移动，软腭形态变化，并且三者之间有显著相关性。

3讨论

颌面软硬组织在组织胚胎发育上有密切联系，上下颌骨及舌骨通过韧带肌肉互相影响。正颌手术可显著改善患者面貌及功能，但短时间的大范围的上下颌骨移动会影响其周围软硬组织。

3．1气道变化鼻咽、口咽气道容积与患者呼吸、吞咽有密切联系，骨性Ⅲ类患者正颌术中下颌骨短时间大范围的后退可减小上气道宽度，使舌骨下移，术后上气道通气阻力增加［3］。有报道称骨性Ⅲ类患者正颌术后鼾症症状加重［4］。为减小因术后气道狭窄风险，近年双颌手术较常用于治疗骨性Ⅲ类患者中，双颌手术中上颌LefortⅠ型截骨前移可增加防止气道减小，术后气道宽度增大［5－6］。邱严力等［7］发现上颌快速扩弓联合前牵可显著增加上气道矢状径。而在本实验中发现鼻咽部气道容积由术前(6．07±0．95)cm3增加到术后(6．10±1．20)cm3，平均增加0．49%，基本无变。过PNS处气道面积由(427．97±83．23)mm2增加到(431．12±21．96)mm2，平均增加0．74%，亦无显著变化(P＞0．05)。而口咽部容积与鼻咽、口咽气道总体容积均显著减小，分别减小8．37%、6．91%，过UT处气道横截面积也明显减小，平均减小19．83%。因此，我们认为双颌手术中上颌前徙虽可增加鼻咽部气道容积，而术中下颌骨后退仍会造成的口咽部容积及横截面积的减小。

3．2舌骨及软腭的变化舌骨通过肌肉韧带，悬吊于下颌骨，其位置不仅影响气道宽度，下颌骨位置，同时也对头位产生影响，并与术后复发有密切联系。众多研究中骨性Ⅲ类错患者正颌术后舌骨术后向下向后移动，后期观察发现有向术前位置恢复趋势。舌体后移，气道变小，颈椎屈曲增加与舌骨后退有明显相关［8］，同时术后舌体的向后移动与软腭形态变化有显著相关性，术后软腭受舌体挤压向后延伸，长度增加［9］。Eggensperger等［10］认为，对于正颌术后舌体位置变化的研究可通过对舌骨位置变化进行分析。本实验中代表舌骨水平位置H-X，GH-X明显减小，术后舌骨向后移动，而垂直向H-Y，GH-Y基本无变化P＞0．05。术后舌骨位置变化与气道容积的变化具有显著相关性。软腭厚度(U-T)明显变薄，长度(PNS-UT)增加(P＜0．05)。相关分析发现软腭长度PNS-UT与舌骨后退量H-X有显著相关性(r=－0．796，P＜0．05)，软腭厚度U-T，软腭角UT/ANS与舌骨垂直向(H-Y)的变化均有显著相关性。因此我们推测软腭形态的变化是由于舌体后退对软腭挤压使得软腭形态发生了变化。

4结论

双颌手术治疗成人骨性Ⅲ类错，术后虽然有周围软硬组织的代偿，患者鼻咽、口咽部气道容积仍有减小，并不能防止术后气道容积的减小，因此临床制定正颌手术方案仍要考虑到由于下颌骨后退对咽气道潜在的影响。术后软硬组织变化是缓慢长期的过程，后期我们将对术后患者定期随访继续拍摄CBCT观察。

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