食管癌再手术原因及其防范范文
我院 2004 － 07 ～ 2010 － 03 共行食管贲门癌手术 2 702 例，术后并发吻合口瘘、乳糜胸及胸腔内出血共 14 例，并发症发生率 0． 52%。本文对 14 例并发症的发生原因、诊治方法和预防措施进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料 2 702 例行食管贲门癌手术患者中，男 1 695例，女1 007 例; 年龄35 ～89 岁，平均 59． 5 岁。其中食管癌 1 564例，贲门癌1 138 例。行左后外侧开胸者 1855 例，右胸三切口手术707 例，左胸、左颈二切口手术 140 例。术前检查出、凝血时间及凝血酶原时间均在正常范围。术后并发胃食管吻合口瘘 7例，乳糜胸 4 例，胸腔内出血 3 例。
1． 2 方法 14 例患者行二次手术共 24 例次。其中空肠造瘘术8 例次，气管切开术 5 例次，胸腔闭式引流术 4 次，胸导管结扎术2 例次，剖胸探查止血术 4 例次，空肠代食管术 1 例次。
2 结果
14 例行二次手术患者中，痊愈 10 例，死亡 4 例。其中死于吻合口并发症 3 例，癌复发消化道大出血 1 例。
3 讨论
食管疾病二次手术的原因主要为各种术后并发症，其中最常见并发症为食管吻合口瘘［1］，其次是乳糜胸、呼吸系统并发症、切口感染、吻合口狭窄、上消化道出血、胃瘘、癌复发、腹部切口裂开、术后出血、应激性溃疡穿孔等。
3． 1 吻合口瘘 吻合口瘘是食管贲门癌切除术后最常见和最严重的并发症之一。近年来，随着食管外科手术和围手术期处理技术的提高，吻合口瘘的发生率和病死率均明显降低，其发生率一般为 0． 4% ～6． 0%［1 －2］。本组吻合口瘘发生率 0． 26%( 7 /2 702) ，治愈率 57． 1% ( 4 /7) 。吻合口瘘的发生原因比较复杂，主要与患者年龄、全身因素、吻合部位、吻合方式、吻合技术、吻合时食管与相应吻合脏器的血供情况、术后围手术期的处理以及术后颈部切口及胸腔内有无感染等因素有关，其他少见原因还有蛔虫穿破吻合口、术中吻合器失误未发现、误缝胃管及过多应用肾上腺皮质激素等。预防吻合口瘘的关键是术中精细轻柔操作，保证吻合口处无张力，吻合时要对等平行加固吻合，不要扭曲; 食管残端不宜游离过长，保证其血运良好。术后避免胸腔积液或感染浸润吻合口，在吻合口周喷洒、涂抹生物蛋白胶。吻合口瘘经营养支持、抗感染得力等及时、正确处理，目前病死率相当低［2］。主要二次手术包括空肠造瘘，双向置管术，以及胸腔脓液扩清病变处切除再吻合术。目前可以经胃镜放置十二指肠营养管代替空肠造瘘手术。
3． 2 乳糜胸 食管癌手术后乳糜胸发生率较高，其发生原因主要是由于术者对胸导管解剖走行认识缺乏，在病灶分离到相应部位时不注意随时辩认相应的解剖结构所致［3］。胸导管与食管伴行，关系密切，下胸部胸导管在食管右侧，上胸部胸导管转向脊柱左前方而行于食管左侧，行胃食管弓上吻合将食管经主动脉弓后拉至弓上时常可看到胸导管，稍不注意便可造成损伤。若肿瘤较大或侵及胸导管则手术损伤几率更大; 此外，胸导管变异率高，即使解剖层次清晰亦不能排除损伤变异胸导管的可能。由于胸导管内压力较低，损伤胸导管或其属支不易为术者发现。胸导管胸膜瘘一旦发生，不易自行闭合致合术后发生乳糜胸。食管癌手术中应在游离食管周围组织时尽可能多地采取钳夹、切断、缝扎的方法，少用锐性分离以免胸导管损伤后漏扎。乳糜胸多由于术中损伤胸导管所致，早期、果断、再手术是抢救成功的关键［3］。如术后 5 ～ 10 d 胸膜腔引流量超过 1 000mL / d 并伴有胸闷、气急等肺受压症状，应尽早开胸行胸导管结扎术。手术在右膈上脊椎右前旁多针缝扎胸导管主干。手术前需从胃管推注高蛋白、高脂肪类饮食，使胸导管内回流量增大，二次手术时易发现胸导管破口位置，便于手术成功。如纵隔水肿黏连严重，胸导管解剖位置不清者可将胸主动脉周围组织连同奇静脉一同结扎。本组 4 例乳糜胸，其中 3 例行二次手术( 1例先经左胸，效果不好，后又经右胸进行胸导管结扎) ，1 例保守治疗，效果均满意。
3． 3 胸腔内出血 食管癌、贲门癌切除术后胸腔内出血的发生率在 0． 74% ～2%，本组为 0． 11% ( 3/2 702) ，低于文献报道［4］。食管癌切除术后胸腔内出血多是由于手术创面渗血和( 或) 血管活动性出血引起。出血部位在食管床、胸膜顶、隆突下、肋骨断端、肋间血管、主动脉侧食管营养支及副半奇静脉分支等。食管切除术中血管残端留置过短致结扎线脱落是术后胸腔内活动性出血的重要原因之一。
食管癌、贲门癌术后早期胸腔引流量超过 100 mL/h 时应考虑胸腔内有活动性出血的可能，如胸腔引流量不多但出现血压低、心率快等低血容量性休克表现，术中纵隔胸膜破裂者，应考虑有出血积存于对侧胸腔的可能。出现上述情况时一般先给予药物止血、输血等措施保守治疗，血压维持在 90/60 mmHg 左右，血压偏低状态下少量出血常可自行停止。在保守治疗的同时，严密观察患者的生命体征，出现下列情况时应考虑二次开胸止血: ( 1) 术后持续 3 ～4 h 引流量在 100 mL/h 以上; ( 2) 引流液血红蛋白在 80 g/L 以上; ( 3) 从手术对侧胸腔抽出大量血红蛋白在 80 g/L 以上的积液。
根据观察，这些资讯都是值得各位作者朋友参考的，所以希望大家多做研究了解，以便在职称的道路快速前行！
