心脏大血管损伤治疗思索范文
心脏及大血管损伤是外科急诊中比较少见危重病，由于死亡率极高，要求急诊医生在诊治此类病人中应分秒必争，如抢救及时，还是有部分患者能够存活［1］。目前有关心脏大血管损伤的报道大都为病例报告，尚缺乏大宗病例总结。我院近10年来共抢救心脏大血管损伤15例，诊治经验总结如下。
1临床资料
1．1一般资料
我院自2001年1月～2011年9月共收治15例心脏大血管损伤并急性心包压塞患者，全部病例为男性，年龄在21～43岁。受伤原因：14例为胸部刀刺伤，1例为建筑工地钢钎插入胸部，且贯穿胸壁，钢钎存留在纵隔心包内。致伤部位：全组为左前胸部位。伤后30分钟至1小时入院11例，伤后2小时入院4例，入院时所有病例入院时均表现为失血性休克状态，颈静脉怒张，心音遥远、低钝。辅助检查：X光胸片示心胸比值增大，心影呈烧怀状改变，6例心脏彩超心包积液，9例未做心脏彩超。15例患者中14例在术前被高度怀疑心脏损伤，1例胸部刺伤患者在术中发现心脏损伤。
1．2抢救过程及手术方法
入院后急行建立静脉通道、扩容、吸氧、床边胸片、B超、心电图、血分析、交叉配血、术前准备。14例入院后3小时内送手术室剖胸手术。1例行胸腔闭式引流术后12小时后剖胸探查。切口：胸骨正中切口4例，左前外侧切口8例，左后外侧切口3例。术中行心肌裂口修补、心包内凝血块清除、心包开窗引流手术，具体操作简略如下：切开心包清除凝血块后显露心脏破口，用食指压迫，迅速用3－0～5－0带针无创心脏缝合线8字缝合1～3针修补破裂口，清除心包内积血凝血块，心包开窗引流，合并肺裂伤者同时行肺修补、胸膜腔闭式引流。术后常规送ICU监护，控制液体量及补液速度，预防性使用抗生素等。
2结果
手术中发现右心室贯通伤2例，左心室心肌裂伤5例，右心室心肌刺裂伤5例，主动脉弓穿透破裂1例，纵隔心包内钢钎异物存留1例，单纯心包破裂、心包内血液、凝血块充填压塞1例，8例合并有肺裂伤及血气胸。心肌破裂口在0．3cm～1．5cm13例，破口在2．5cm1例，1例主动脉破裂口约0．6cm。15例抢救患者中，14例治愈出院，住院17～26天，1例右心室心脏贯通伤患者，右心室破裂口直径超过2．5cm，同时伴有三尖瓣腱索断裂，死于术中失血性休克。
3典型病例介绍
病例1患者男，28岁，左前胸刀刺伤。入院时患者神志不清，血压测不到，颈静脉怒张，心音遥远、低钝，心浊音界扩大，左下胸叩诊浊音，左肺呼吸音稍低，经刀伤道手指探查通向纵隔心脏方向，患者呈濒死状态，直接不允许也来不及行任何辅助检查，先行左胸膜腔闭式引流术后立即送手术室抢救，行纵隔心脏探查术，探查发现右心室前壁穿透破裂，破裂口大约0．8cm，高压血柱涌出，心包内凝血块、血液填塞。指压心室破裂口止血，用4个零普迪丝心肌缝合线缝合修补破裂口。心包开窗、纵隔引流。术后入ICU继续治疗观察，监测中心静脉压、控制液体量，纠治心律失常，抗炎等综合措施，术后切口愈合良好，彩超检查心内结构无异常，入院20天治愈出院。病例2患者男，22岁，左前胸刀刺伤后昏迷30分钟入院。入院时血压测不到，脉搏摸不清，浅昏迷，燥动不安，颈静脉怒张，左锁骨中线第2肋间3cm长裂伤口，伤道斜向纵隔，有血涌出，左胸叩诊浊音，左肺呼吸音低。行胸腔闭式引流术，引出鲜红色不凝血1200ml。大量气泡逸出，积极扩容，快速补液、输血抗休克同时送手术室，在气管插管全麻下行左前外侧切口开胸探查术，术中探查证实胸腔积血700mL，纵隔有约20×15×20cm巨大血肿，压迫心脏，解剖纵隔，清除血肿后探查发现主动脉弓前壁直径0．6cm破裂口喷血，即用左手食指填塞破裂口暂时止血，将血肿清除干净，用3个零无损伤针线沿破裂口行荷包缝合，结扎收紧缝线后，边将食指退出，再用无损伤带针线修补裂口。清除胸腔积血，放置闭式引流管。术毕入ICU，住院17天，治愈出院。
4讨论
心脏、大血管损伤，死亡率极高，患者很少有生还机会，据文献报道，约有69％～84％患者在伤后送往医院途中即已死亡［1，2］，如果能够及时手术，生存率可明显提高［3］。急性心包压塞是心脏、大血管损伤常见的临床表现，对于胸部外伤有典型的心包压塞症状体征者，应考虑有心脏大血管损伤可能，病情危重者，尽快剖胸探查。通过对心脏损伤并心包压塞15例患者的救治及手术，笔者体会到对心脏投影区锐器伤患者要高度警惕心脏损伤，一旦有休克、紫钳、颈静脉怒张、心音遥远、脉搏细弱甚至难以摸到应考虑有心脏及大血管损伤并尽快手术，床边胸片、B超是可行的，但B超仅能判断胸腹腔内脏受损影像，心脏彩超对穿透性心脏损伤诊断有重要意义，在了解心包积血的同时，也能探及心内结构有无损伤，但移送病人检查风险大，应当减少辅检，避免耽误抢救时间。有手术机会患者就有存活希望，在不停跳的心脏上手术是有一定的技巧，要求缝合准确，迅速，按压心脏破裂口的食指力度也要随心脏的频率而调整。探查切口结合伤道考虑，探查术中要尽快控制出血灶，可用指压或手指填塞破裂口止血，例1、2病例心室破裂口及主动脉弓破裂口出血，用此法成功控制出血，再修补或用带补片无损伤线修补破裂口，补片可用心包或涤沦片，尽快清除纵隔及心包内凝血块，解除心脏压迫，如有心内结构损伤，如乳头肌断裂、房室间隔破裂等，需做心内直视手术修补心内结构［6］，修补时不要误缝心脏冠状血管及传导束。术后监护中，强调要监测CVP，可了解心功能，有无再次心脏压塞，控制补液量，积极预防感染，以防细菌性心内膜炎发生。
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