本文作者：刘湘宁 周磊 赖仁发 谢黎 李少冰 张晔 单位：南方医科大学附属口腔医院 暨南大学附属第一医院口腔医疗中心

临床上经常可见单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例，尤以下前牙多见。目前常见的修复方案如下:①种植修复:在全身和局部条件合适的情况下，种植修复即为首选治疗方案，但此类牙周炎患者局部骨质条件和牙龈美学状况往往不佳，下前牙的缺牙间隙常常偏小，而且种植前必须控制余留牙牙周炎症，以致多数患者不能立即选择种植修复;②全冠固定桥修复:是一种切削牙体的不可逆性侵害治疗，而且此类病例基牙支持力不足，固定桥修复不能以常规方案设计，基牙数目需增加;③弹性义齿修复:就位后可起到牙周夹板的作用，但作为可摘义齿，需经常取戴，易对松动邻牙造成创伤，美学效果及舒适度亦欠佳。而纤维强化复合树脂桥(fiber-reinforcedcompositebridge，FRCbridge)则能为此类病例提供一个简单舒适、经济实惠的无创美学修复方案［1－3］。它以直接法或间接法将树脂牙通过纤维束带与邻牙粘接固定从而修复缺失牙，无需切削牙体，美学效果良好，方便无创拆除，可以作为种植修复前的长期临时修复体。随着纤维束带及树脂材料的更新升级，口内树脂抛光系统不断完善，无创修复观念深入人心，前牙区直接法FRCbridge以其便捷美观无创深受患者青睐。对于单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例，此法不但能美学修复缺失牙，而且可作为牙周夹板将数个松动邻牙连接固定以延续余留牙的牙周支持治疗，目前国内相关病例研究报道较少。本研究采用石英纤维带及成品树脂牙以直接法FRCbridge连接所有同颌前牙修复单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例(图1)，并对其临床修复效果以及牙周状况进行追踪观察。

1材料和方法

1．1病例选择选择在暨南大学附属第一医院大学口腔医疗中心修复科就诊的单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例26例，分为2组:实验组12例，以直接法FRCbridge修复，其中上颌切牙缺失4例(中切牙2例，侧切牙2例)，下颌切牙缺失8例(中切牙5例，侧切牙3例);对照组14例，以弹性义齿修复，其中上颌切牙缺失5例(中切牙3例，侧切牙2例)，下颌切牙缺失9例(中切牙6例，侧切牙3例)。患者均于修复前1周行龈上洁治术及龈下刮治术等牙周基础治疗，并接受如何利用牙刷、牙缝刷、牙线等工具进行自我牙齿清洁的医嘱。

1．2修复材料石英纤维带(RTD，法国)，成品树脂牙、35%磷酸酸蚀剂(贺利氏，美国)，RelyXVeneer陶瓷贴面专用粘固剂、AdperSingleBond2全酸蚀粘接剂、FiltekZ350通用型纳米树脂、Sof-Lex打磨抛光碟、Sof-Lex抛光条(3M，美国)，橡皮障套装(康特，瑞士)，光固化机(登士柏，美国)，牙周探针(Hu-Friedy，美国)。

1．3修复方法

1．3．1直接法FRCbridge修复比色，按缺失牙位选择合适的成品树脂牙，调磨树脂牙舌面及邻面为粗糙面，并使之与邻牙相协调。35%磷酸酸蚀剂酸蚀树脂牙的舌面及邻面1min，清洁后干燥，涂布AdperSingleBond2粘接剂2次(第1次需光照10s)。口内清洁并抛光同颌位所有前牙，上橡皮障隔湿，35%磷酸酸蚀剂酸蚀处理同颌位前牙的舌面及与缺失牙毗邻面30s，冲洗，干燥，涂布AdperSingleBond2粘接剂2次(第1次需光照10s)，再涂布少量RelyxVeneer流动树脂，测量左右同颌尖牙远中邻面间线距离，截取合适长度石英纤维带(内含流动树脂)，贴合于同颌前牙舌隆突上舌窝面，将成品树脂牙置于缺失牙位并与石英纤维带贴合，探针和毛刷去除多余的树脂，各牙位分别光照40s。以相同色系FiltekZ350通用型纳米树脂充填部分树脂牙邻间隙，使之与其它同颌前牙邻间隙相协调。修复成形后调整咬合，使用Sof-Lex抛光碟及抛光条精细抛光。

1．3．2弹性义齿修复进行牙比色并记录患牙与色泽，制取印模。在模型上确定义齿就位道，画出观测线，根据患牙的特点，画出牙周夹板所需要固定的松动牙位，一般在缺牙的两侧包括2～3个牙位。弹性义齿夹板前牙基托的切缘唇侧达外形高点，舌侧达舌面隆突。适当填补缺牙侧倒凹，常规制作义齿。

1．4复诊、评价方法及统计分析

1．4．1于修复后1、6、18个月进行随访观察，采用美国公共卫生署修正标准(SlightlyModifiedUSPHSCrite-ria)［4］(表1)，对修复体的临床修复效果进行综合评价。以SPSS17．0软件对评价结果进行统计分析，分析方法采用卡方检验及秩和检验(α=0．05)。

1．4．2分别于修复前、修复后1、6、18个月进行随访观察，以牙周袋探诊深度、探诊出血指数以及牙齿松动度等牙周指数检查来评估修复体同颌前牙的牙周状况，评估前1周行龈上洁治术及龈下刮治术。以SPSS17．0软件对评价结果进行统计分析，采用完全随机的单因素方差分析以及多个样本比较的秩和检验(α=0．05)。牙周袋探诊深度(probingdepth，PD)［5］:以25g标准力用牙周探针沿牙长轴进行测量，记录牙齿长轴在唇、舌侧6个位点的龈缘至袋底的距离;探诊出血(bleedingonprobing，BOP)［6］:用钝头牙周探针轻轻探至龈缘下约1mm处轻轻滑动，片刻后观看有无出血，记录出血位点百分率。计算方法:被检牙的总数×6=总检查位点数，出血位点数/总检查位点数×100%=出血位点百分率;牙齿松动度(toothmobility，TM)［7］:Ⅰ度松动:超过生理动度，但幅度在1mm以内;Ⅱ度松动:松动度在1～2mm;Ⅲ度松动:松动度＞2mm。

2结果

2．1临床修复效果评价直接法FRCbridge和弹性义齿修复体临床修复效果的评价结果如表2所示。所有修复体均为合格修复体，均无继发龋。修复后1、6或18个月，实验组和对照组在解剖外形和边缘适应性方面差异存在显著性(P＜0．05);而在色泽匹配、边缘着色和表面粗糙度方面均无明显统计学差异(P＞0．05)。二者于修复后1、6、18个月之间在色泽匹配、边缘着色、表面粗糙度方面均无明显统计学差异(P＞0．05)。实验组中上颌切牙缺失病例与下颌切牙缺失病例在修复后1、6、18个月之间在解剖外形、边缘适应性、色泽匹配、边缘着色、表面粗糙度方面均无明显统计学差异(P＞0．05)。在随访观察期内，2组修复体边缘处均无继发龋。

2．2牙周指数直接法FRCbridge和弹性义齿修复前后的牙周指数结果如表3所示。实验组PD值均数随着观察时间延长而逐渐减小，而且PD值在修复前1h与修复后6、12个月之间，修复后1个月与6、12个月之间以及修复后6个月与12个月之间均有显著性差异(P＜0．05);对照组PD值均数随着观察时间延长而逐渐增加，但各时间点之间的PD值均无明显统计学差异(P＞0．05)。实验组BOP值均数随着观察时间延长而逐渐减小，而且BOP值在修复前1h与修复后1、6个月之间以及修复后1个月与18个月之间均有显著性差异(P＜0．05);对照组BOP值均数随着观察时间延长而逐渐增加，而且BOP值在修复前1h、1个月与修复后18个月之间均有显著性差异(P＜0．05)。实验组TM在修复前后差异有显著性(P＜0．05)，对照组TM在修复前后则无明显统计学差异(P＞0．05)。实验组中上颌切牙缺失病例与下颌切牙缺失病例于修复前1h在PD、BOP、TM值差异均有显著性(P＜0．05);而在修复后1、6个月以及18个月之间在PD、BOP、TM值均无明显统计学差异(P＞0．05)。

3讨论

3．1FRCbridge修复方案的设计对于单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例而言，修复缺失牙以及控制牙周炎症是设计修复方案的两大重要任务，直接法FRCbridge是同时完成两大任务的无创美学修复方案。本研究中的FRCbridge是由纤维带和复合树脂粘合于同颌前牙舌面形成的粘接桥，桥体用来修复缺失牙，纤维带则可作为牙周夹板将数个松动邻牙连接固定以延续余留牙的牙周支持治疗。临床实践证明，对于少数前牙缺失，FRCbridge可以取得良好的临床修复效果;而且FRC亦是当前理想的牙科增强支架系统［8］，可作为牙周夹板进行松牙固定术。本研究将二者结合起来，用于单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例的修复，不但获得了良好的临床修复效果，而且明显改善了邻牙的牙周状况。

3．2FRCbridge的材料和性能谢秋菲等［3］对前牙纤维强化复合树脂粘接桥的力学性能的研究证明，前牙玻璃纤维强化复合树脂粘接桥承受轴向力的能力显著增强，其强度能满足切牙区正常力及咀嚼功能的要求。本研究中的纤维带是法国RTD公司的石英纤维网状带，其挠曲强度为500MPa，弹性模量为19GPa，接近牙体的生物力学性能;粘接树脂采用美国3M公司AdperSingleBond2粘接剂和RelyxVeneer流动树脂;粘接全程采用橡皮障隔湿，保证树脂粘接的正规操作;使得粘接桥本身强度以及其与牙体的粘接强度均能满足切牙区正常力及咀嚼功能的要求。常规的前牙粘接桥，只需粘接缺失牙位前后各一个牙位即可，但对于邻牙松动的牙周炎病例，单个邻牙承受正常力的能力减弱，通过纤维带的延长粘接则可将松动或不松动的同颌前牙共同连接成一个新的“多根巨牙”，建立起一个新的咀嚼单位。当牙受到不同方向的力时，不会像单个牙那样各自受力而发生倾斜移位，而是由多个牙根的牙周膜纤维共同担负了咬合力量，且能抵御各个方向的外力，因而分散了力，减轻了每个患牙的负担，使牙周组织得到生理性休息，有利于牙周组织恢复健康［9］。纤维加强复合树脂材料承受载荷后，复合树脂内会产生微裂，遇到超强纤维后微裂转向，沿纤维和基质之间的界面扩展，然后再相遇、转向、扩展，从而使产生的微裂数目成倍增加，吸收了大量能量［10］。而网状交织纤维由于经纬线紧密连结，能防止基质中的微裂融合成导致纤维断裂的大的裂隙，通过这种机制微裂产生了类似牙周膜一样的应力中断效应［8］，有利于牙周组织修复和再生。

3．3FRCbridge的临床修复效果本研究以直接法FRCbridge连接所有同颌前牙修复单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例，并以弹性义齿修复同类病例作为对照。18个月的临床观察发现FRCbridge不但在患者主观舒适度方面，而且在客观评价指标如解剖外形、边缘适应性方面都明显优于弹性义齿。18个月的牙周状况观察发现FRCbridge可在PD、BOP、TM三方面明显改善牙周状况。临床上用于固定松动牙的夹板可分为可摘式牙周夹板和固定牙周夹板，而弹性义齿则是可摘式牙周夹板的代表［11］，但本研究的临床观察表明弹性义齿并未使牙周状况得到改善，而且有使BOP增高的趋势。究其原因，弹性义齿因固位较紧，多数患者惧怕频繁摘戴致使邻牙进一步松动而不经常取出义齿清洁，甚至将其当成固定义齿，只在复诊由医生帮其取出。所以在今后相似病例的修复方案设计时，此类状况都需加以考虑并向患者详细说明。此外，实验组修复前下颌切牙缺失病例的牙周状况明显差于上颌切牙缺失病例，而修复后上下颌切牙缺失病例的牙周状况无统计学差异，说明FRCbridge修复单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例的效果与缺失牙位不相关。前牙区直接法FRCbridge具有粘接固定、修复过程简单以及相对长期性等优点，是一种能恢复美观和功能而又无需切削牙体的无创修复方案。与活动修复相比，它具有舒适卫生、无刺激等优点;与其他形式的固定修复相比，是一种低花费、高收益的修复方案，不但能美学修复缺失牙，而且可作为固定牙周夹板将数个松动邻牙连接固定以延续余留牙的牙周支持治疗，可作为种植修复前的长期临时修复。本研究结果表明，直接法FRCbridge修复单颗切牙缺失伴邻牙松动的牙周炎病例，能在解剖外形、边缘适应性、色泽匹配、边缘着色、表面粗糙度、继发龋损等临床评价指标方面均达到良好的临床修复效果，并可明显改善邻牙的牙周状况，值得临床推广。

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