作者：陈传国 朱茂治 顾德明

在急诊工作中,昏迷是临床常见急症之一,占首诊患者总数的3%左右,除了碰到急性创伤昏迷容易判断外,还经常遇到以不明原因为首诊原因的内科患者就诊。其中有相当多的患者由于家属提供病史不清,给医生的诊断、抢救带来了一定的困难。昏迷往往涉及多专业多学科知识,对昏迷病人应早期诊断处理,这样可大大降低病死率及各脏器功能损害。现对我院2006年1~12月内科急诊中以昏迷为首诊原因的病例381例患者的诊治资料进行回顾性分析如下:

1资料与方法

1.1一般资料2006年1~12月在本院急诊科抢救室内进行抢救治疗并记录完整的381例内科病例。昏迷诊断标准根据格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgowcomascale,GCS)昏迷评分<8分确诊为昏迷病人[1],均按患者家属或目击者提供的病史、临床症状和体征。采取初步分类诊断、抢救并结合急诊辅助检查结果进行确诊。均排除以下疾病:①精神抑郁状态或癔病性假性昏迷。②晕厥:仅有知暂意识丧失,突然发作,在短时间内迅速恢复,少有后遗症。其中男277例,女104例,年龄14~89岁,急性脑血管意外180例(死亡6例),其中脑出血171例,脑梗塞9例。外源性中毒115例(死亡1例),其中乙醇中毒80例,镇静药物中毒9例,一氧化碳中毒1例,有机磷农药中毒9例,灭鼠药中毒8例,除草剂中毒3例,不明原因中毒5例。心源性昏迷8例,低血糖昏迷5例,酮症酸中毒1例,电击伤2例(死亡1例),肺性脑病13例(死亡3例),支气管扩张症伴咯血1例(死亡1例),脑炎2例,脑转移瘤2例,癫痫5例,中暑2例,溺水2例,肝性脑病1例,院前死亡42例。

1.2诊疗过程及方法先简要询问送诊人员有关昏迷患者病史和诱发因素,迅速判断患者是否昏迷,在短时间内给予吸氧、开放静脉通道及监测生命体征。然后进行详细系统体格检查,并根据患者临床症状及体征,进行必要的辅助检查如心电图、血尿液实验室检查、床边X线、CT、B超等,确定昏迷状态及原因,所有检查均与抢救措施同步进行并在最短时间内完成,为患者抢救赢得时间,提高昏迷患者救治率。

1.3昏迷患者早期处理在急诊抢救的基础上,尽可能地在短时间内进行病因诊断给予吸氧、补液、扩容、保持呼吸道通畅,并依据患者病史及疾病分类实施抢救,对药物中毒或疑似中毒者先进行彻底洗胃、导泻(病情危重者在气管插管下进行),应用特效解毒剂;急性脑血管意外患者,应在脑CT、MRI检查的同时,立即进行脱水治疗降低脑内压并应用保护脑细胞药物,有颅内出血者必要时转脑外科急诊手术处理;心源性昏迷患者急查心电图,对于Ⅲ度房室传导阻滞安装临时起搏器,恶性心律失常者在药物复律的同时,必要时给予同步直流电复律;对于纳差饮食不正常或有明确糖尿病史且药物治疗不规范患者,应进行快速血糖检测、急查血尿酮体,对于酮症酸中毒先以小剂量胰岛素静脉滴注及纠正脱水;低血糖昏迷先静脉注射50%葡萄糖20~80m1不等;肺性脑病先以抗感染、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等。抢救成功后,待生命体征平稳后转入ICU或各专科病室进一步治疗。

2结果

2006年1~12月在本院急诊科抢救室内进行抢救治疗并记录完整的381例内科病例中327例抢救成功,成功率为85.8%,54例死亡,病死率为14.2%,（表略）制,是一种不能唤醒的无意识状态,对于外界刺激或内部需求没有任何心理学上可理解的反应,患者表现为睡眠状态,除了睁眼、肢体屈曲或伸展以及疼痛刺激引起偶尔的呼噜或呻吟外,对外界刺激没有正常的反应[2]。昏迷常见的病因是急性中毒、脑血管意外、严重创伤、脑肿瘤及脑炎脑膜炎、糖尿病并发症、肝昏迷、肺性脑病等。对本组昏迷患者临床分析结果显示,急性脑血管意外昏迷是最常见的原因,其次是外源性中毒、肺性脑病、心源性昏迷、内分泌代谢紊乱等。鉴别应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象,常见的有:癔病性不反应状态、闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病。

3讨论

3.1昏迷的定义昏迷是高级神经活动的极度抑

3.2早期正确及时的诊断处理对昏迷患者预后的影响昏迷病人意味着“脑功能衰竭”,是急诊科常见的急危重症,病死率极高。本组资料病死率为14.2%。昏迷病人死亡与高血压或低血压、缺氧、脑干受压因素有关,有缺氧、脑干受压、血压过高或过低者预后不良,病死率显著增高。早期纠正危及生命的不稳定生命体征,防止在原有损害的基础上附加全身或脑缺血缺氧、颅内压增高、血压过高或过低、呼吸道阻塞等继发性打击因素[3],继续使脑和其他器官遭受损害而危及生命,这样往往可使病人转危为安。尽可能缩短无治疗期是治疗成功或者说是挽救生命的关键所在,我们对此深有体会,特别是对于原因不明的昏迷,尤其是老年患者,均应先用血糖仪快速查血糖,这对快速筛查出低血糖是十分便捷有益的,本组5例经快速血糖仪诊断低血糖昏迷的病人,经静推葡萄糖后很快清醒,其中有2例刚开始误以为急性脑血管病。脑组织对血糖的反应非常敏感,脑细胞所需能量几乎完全来自血糖,若等待实验室血生化检查,就会延误诊断治疗,导致脑细胞永久性损害,致痴呆甚至危及生命。1例支气管扩张症伴咯血因转诊途中耽误时间较长基层医生亦未早期处理,窒息经抢救无效死亡。在昏迷病人的救治中,建议应常规使用纳洛酮。杨珠江等报道急诊科对于各种原因所致的意识障碍,应在第一时间(接诊后确定有意识障碍即刻给药)给予纳洛酮治疗,因为纳洛酮作为阿片样物质的特异性拮抗剂,能迅速透过血脑屏障,进入脑内竞争性地阻止并取代吗啡样物质与受体结合,而本身并无激动活性,无毒副作用,从而拮抗应激状态下的广泛病理效应,保护脑组织加速意识恢复。在我院急诊科抢救无效死亡的病例中,其中42例在送到急诊科前即己死亡,患者送入急诊科的时间大都在半小时以上,延误了最佳抢救时间,虽经积极抢救也无生还希望。且无1例现场目击者首先实施心肺复苏,急救人员进行现场除颤占的比例也甚小。因此大力普及和培训各层次人员基础生命救护知识、加强院前现场急救,将是提高危重患者抢救成功率的关键。急诊科医生应铭记“时间就是生命”,应尽职尽责。一般院前急救环节较薄弱,多数患者未及时得到受过专业训练人员的急救处理,常延误了抢救时机。急诊室抢救处理是很关键的一关,只有早期正确及时的诊断处理,昏迷患者病情才能转危为安,才有机会转专科病房进一步治疗。综上分析无论是何种昏迷,早期诊断和处理是抢救成功的关键,抢救过程中积极保持生命体征平稳,预防多脏器功能衰竭,对减少病死率有着至关重要的意义。

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