肺部感染是常见的儿科呼吸道疾病，临床诊断并不难，但明确肺部感染尤其是严重感染的病原体比较困难，普通的痰培养、血培养大多数不能提供确切病原学依据。支气管肺泡灌洗术( bronchoalveolarlavage，BAL) 对儿童肺不张，难治性喘息，慢性咳嗽，支气管扩张等疾病均有良好的诊断及治疗作用［1-3］。但目前关于应用 BAL 明确肺部感染病原体的报道较少，因此，本研究拟通过对肺部感染患儿进行 BAL 时留取支气管肺泡灌洗液( bronchoalveolarlavage fluid，BALF) 进行细菌培养，并与患儿痰培养结果进行比较，以探讨 BALF 细菌培养在小儿肺部感染中的应用价值。

1 资料与方法

1． 1 研究对象

80 例肺部感染患儿均来自于我院 2008 年 6 月至 2011 年 2 月因在当地经抗菌药物治疗效果不明显的住院患儿，其中男 43 例，女 37 例，年龄 3 个月至 4 岁，平均年龄 1． 5 岁。

1． 2 标本采集

收集 80 例肺部感染患儿痰及 BALF 标本。

1． 2． 1 痰标本收集 入院当日清洗口腔后，拍背或刺激咳嗽，用一次性无菌吸痰管负压吸取呼吸道痰液，痰标本装入无菌试管中立即送检。

1． 2． 2 BALF 收集 采用日本富士 EB － 270P 型电子纤维支气管镜及其配套设备，患儿均在静脉复合麻醉下经鼻或口实施电子支气管镜检查术，BAL部位选择病变肺段进行，弥漫性肺疾病则选右肺中叶，纤支镜嵌于目的肺段后注入温化( 37℃) 无菌生理盐水。儿童的灌注总量为 l ～3 mL/kg，分 3 次灌洗;体重 ＞20 kg 的年长儿 20 mL/次，以 3． 33 ～13． 3 kPa的负压吸引吸人无菌容器中。操作过程中应常规监测血氧饱和度并维持在 95%以上。每次回收率大于40% ，且几乎不含有上皮细胞( 第 1 管除外)［4］。

1． 3 标本培养鉴定

所有痰及 BALF 标本进行常规培养，采用美国BD 公司的 BACTEC9120 型全自动培养仪及美国SL 公司 CO2 培养仪。送检痰及 BALF 标本均需满足条件: ( 1) 鳞状上皮细胞 ＜ 10 个/低倍视野;( 2) 白细胞 ≥25 个/低倍视野，或可见纤毛柱状上皮细胞［5］。

1． 4 统计学分析

采用 SPSS 13． 0 统计学软件对结果进行统计学分析，培养结果比较采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法，P ＜0． 05 为差异有统计学意义。

2 结果

80 例患儿痰细菌培养中检出草绿色链球菌67 例次( 84 % ) 、奈瑟氏菌 36 例次( 45 % ) 、金黄色葡萄球菌3 例次( 4 %) 、肺炎链球菌 3 例次( 4 %) ;BALF 细 菌 培 养 中 检 出 草 绿 色 链 球 菌 72 例 次( 90 %) 、奈瑟氏菌41 例次( 51 %) 、金黄色葡萄球菌3 例次( 4 % ) 、肺炎链球菌 11 例次( 14 % ) ，大肠杆菌3 例次( 4 % ) 。BALF 培养检出草绿色链球菌阳性率与痰培养检出阳性率比较差异无统计学意义;BALF 培养中肺炎链球菌检出阳性率高于痰培养( P＜ 0． 05) ，而金黄色葡萄球菌的阳性检出率二者一致; BALF 培养检出 3 例大肠杆菌，痰培养未检出大肠杆菌。见表 1。表 1 两种培养方式菌株检出情况的比较 ［例( %) ］组别 例数 草绿色链球菌 奈瑟氏菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 大肠杆菌 流感嗜血杆菌痰培养 80 67( 84) 36( 45) 3( 4) 3( 4) 0( 0) 0BALF 培养 80 72( 90) 41( 51) 3( 4) 11( 14)a3( 4) 0a: 与痰培养组比较，P ＜ 0． 053 讨论由于小儿气管支气管腔狭窄、黏液分泌少、纤毛运动差、肺弹力组织发育差、血管丰富、易于充血、间质发育旺盛、肺泡数目少、肺含气量少、易被黏液所阻塞，另外，小儿机体防御功能尚未充分发育，这些因素均使儿童易患肺部感染［6］。

有报道显示近年来随着免疫抑制剂和广谱抗菌药物的广泛应用，草绿色链球菌的致病率逐年升高［7］，且其耐药性亦逐年增加［8］。本研究中痰及BALF 培养中主要检出草绿色链球菌，与国内部分报道相似［9-10］，也有许多报道［11-13］存在差异，可能与以下几点因素有关: ①病原体分布存在地区差异; ②入选病例病情存在差异; ③采集标本季节存在差异等。肺炎链球菌是社区获得性呼吸道感染的一种重要病原微生物。Blossom 等［14］对人类免疫缺陷病毒成年人感染者的口咽部定植菌进行了研究，发现18% 有肺炎链球菌定植。国内报道下呼吸道感染患儿深部痰培养中检出致病菌均以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌为主［15-16］，本研究显示肺炎患儿 BALF 培养中检出肺炎链球菌的比例明显高于痰培养，说明BALF 由于取自患儿肺的深部病变部位，易获得病原菌，更能为临床诊治提供有利的依据。常平等［17］对 181 例肺部感染患儿深部痰培养进行细菌培养分析，发现革兰阳性菌占 30． 86%，粪肠球菌、表皮葡萄球菌与金黄色葡萄球菌占革兰阳性球菌的前三位，金黄色葡萄球菌耐药率较高，特别是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。儿童金黄色葡萄球菌性肺炎进展迅速，肺部病理损害严重且病情危重，极易引发多器官功能障碍，应引起高度重视。本研究中 BALF培养与痰培养对金黄色葡萄球菌的检测结果一致，均检出 3 例金黄色葡萄球菌阳性。另外，本研究显示，80 例肺部感染患儿中，只有 BALF 培养检出了大肠杆菌，亦说明 BALF 直接取材于病变部位，获得细菌的机会增多，能为临床提供相对可靠的诊治依据。

综上所述，肺部感染患儿常见的病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌，BALF 培养对儿科呼吸道疾病的病原菌明确具有一定作用，为临床诊断、治疗提供有利的参考。但是，也应该认识到，由于支气管镜要通过鼻咽部及声门进入下呼吸道，支气管镜头部的细菌污染是难以避免的，如何克服支气管镜经上呼吸道的细菌污染及定植与感染的鉴别等问题还有待解决。

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