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内容提要　目的:针刺复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除麻醉方法、效果临床研究。方法:择期胆囊切除术194例,分A(针硬组)、B(电硬组)、C(对照组)三组单盲法观察。硬膜外操作方法、局麻药种类、浓度(1.5%利多卡因)及给药程序三组相同,麻醉阻滞平面均达到T4~11以上,使镇痛完全,肌肉松弛满意,牵拉反应轻,术中安静。结果:针刺(穴位电极)复合小剂量硬膜外麻醉效果确切,A、B两组I级率分别为75.76%、60.32%,C组仅13.85%,A、B组与C组比较P<0.001。硬膜外麻醉首次用药量、每小时用药量、每例用药量C组均比A、B两组多,其中每小时用药量比A、B两组分别多36.23%、33.57%,P<0.001,说明针刺与硬膜外麻醉两者复合可增强麻醉效果,减少硬膜外麻醉用药量;监测提示(HR、MAP、RR、TV、MV、SPO2、ECG)术中生命体征基本平稳,全组病例安全渡过手术;儿茶酚胺检测A、B两组麻醉后血浆NE含量减少,麻醉效果优良,并提示A、B两组有减轻或缓解手术应激反应作用;T淋巴细胞亚群检测显示针刺除有加强镇痛作用、减少麻醉用药量外,还可能加强细胞免疫功能。说明针刺(穴位电极)与硬膜外麻醉复合弥补了针麻镇痛不足、肌肉松弛欠佳、牵拉反应明显等不足,既保留了针麻优越性及生理状态的平衡,又可满足胆囊切除术的麻醉要求。结论:针刺(穴位电极)复合小剂量硬膜外麻醉可列为胆囊切除术麻醉方法之一。

关键词　针刺麻醉　硬膜外复合麻醉　胆囊切除术　麻醉临床研究

按照“九·五”国家科技攻关课题———针刺复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除临床研究的要求,本文深入探讨了针刺麻醉(简称针麻)为主的复合小剂量硬膜外麻醉下胆囊切除术的规律、麻醉方法、麻醉效果及生理变化等。

1　资料与方法

1.1　病例选择

194例均为单纯胆囊切除术ASA(美国麻醉医师学会病情分级标准)Ⅰ~Ⅱ级患者,病史清楚,经B超或X光检查诊断明确,属具备手术指征的良性胆囊疾患,且病人自愿接受手术治疗。术前进行肝、肾功能、血尿常规及心电图、胸透检查基本正常。其中结石性胆囊炎152例(78.36%)、胆囊炎21例(10.82%)、胆囊息肉21例(10.82%)。术前合并症:高血压7例(3.61%)、糖尿病6例(3.09%)、心肌缺血6例(3.09%)、束支传导阻滞5例(2.58%)、房早3例(1.55%)。三组的一般情况分布无显著差异,P>0.05。对胆囊癌、合并胆管疾患、二次胆囊切除术、严重心血管疾病、休克患者及年龄65岁以上病例均予以排除。

1·2　手术方式

均实施单纯胆囊切除术,按胆囊切除术操作规程进行(另附),达到手术学要求标准。手术主刀、麻醉人员相对稳定。

1.3　麻醉方法

病例分组:将病例随机(排表)分为A、B、C三组,单盲法观察。A组(针刺复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除术组,简称针硬组):即在针麻基础上加小剂量硬膜外麻醉。操作步骤为先行硬膜外麻醉穿刺置管,平卧位后进行针刺麻醉,针麻诱导10~30 min,再硬膜外腔给药。针麻穴位取左右内关、足三里;选用韩氏刺激仪(LH202H型),频率2/15 Hz,疏密波,刺激量以病人能耐受为宜(一般2~3 mA)。当针刺穴位出现针感,再连接刺激仪(同侧穴位一组导线),术中维持适宜的刺激参数。B组(穴位电极刺激复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除术组,简称电硬组):即在穴位电极刺激基础上加小剂量硬膜外麻醉,操作步骤仍先行硬膜外麻醉穿刺置管,平卧位后,贴放穴位电极,连接刺激仪,电极刺激诱导10~30 min后,再硬膜外腔给药。穴位电极刺激穴位、刺激参数及刺激仪同A组,刺激量以病人能耐受为宜(一般11~13 mA)。

穴位电极刺激操作方法是在选择穴位上贴放电极,再连接刺激仪(同侧穴一组导线),调到适宜的刺激参数,术中维持穴位刺激感即可。C组(单纯小剂量硬膜外麻醉胆囊切除术组,简称对照组):穿刺点为T8~9或T7~8,向头端置管3 cm,局麻药均为1.5%利多卡因(无禁忌者含肾上腺素1∶20万),先推注5 mL,间隔5 min针刺测试,当麻醉阻滞平面达到T4~11以上,即开始手术,否则再加局麻药4 mL,直至达到要求的硬膜外阻滞平面,才能进行手术,若术中疼痛或给药时间超过45 min再追加局麻药4 mL。

三组硬膜外麻醉方法相同(包括局麻药类型、浓度),要求硬膜外麻醉阻滞平面都达到T4~11以上,在麻醉无痛、安全前提下探索硬膜外腔用药量的多少,避免片面追求减少用药量,忽视取得良好的麻醉效果。

1.4　麻醉前用药和术中辅助用药

麻醉前用药:阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g/50 kg,于术前半小时肌注。

辅助用药:唛啶1 mg/kg,于切皮前10 min静脉滴注,手术时间超过2 hr追加1/2量,若术中需再增加唛啶量,按评级标准规定降级处理。

1.5　监测项目三组病例麻醉过程中均严密观察心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、潮气量(TV)、分钟通气量(MV)、血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG),对部分病例测试了儿茶酚胺、T淋巴细胞亚群等。

1.6　麻醉管理三组病例手术过程保持安静状态,若麻醉中SPO2降至95%以下,面罩给氧,发生低血压时一般静注麻黄素15~30 mg,HR<60 bpm时静注阿托品0.25~0.5 mg,胆囊三角区内注入0.5%利多卡因5 mL,以此减轻胆心反射及内脏牵拉反应。术毕拔出硬膜外导管,术后疼痛以唛啶肌注镇痛,回病房根据研究实施方案和硬膜外麻醉胆囊切除术后进行管理。

1.7　麻醉效果评定标准课题组参照1975年西安全国针麻会议拟定的针麻效果评定标准,并结合硬膜外麻醉用药量,特制定了“上腹部手术针刺复合小剂量硬膜外麻醉暨硬膜外麻醉评级标准”[1],分为四级:Ⅰ级(优)、Ⅱ级(良)、Ⅲ级(差)、Ⅳ级(失败)。

1.8　统计学处理全组数据用Sas软件进行统计学处理,以(X　—±S)表示平均值、标准差。组内、组间采用两两比较分析,经t或χ2检验P<0.05为显著差异,P<0.01为极显著差异。

2　结　　果

2.1　术前情况分析性别、年龄、体重、身高、麻醉时间、手术时间,三组间经统计学处理无显著差异,P>0.05,见表1。

2.2　麻醉效果分析

一般效果分析:全组Ⅰ级97例(50.00%),优良率(Ⅰ+Ⅱ)165例(85.05%)。其中A组Ⅰ级50例(75.76%),优良率100%;B组Ⅰ级38例(60.32%),优良率95.24%;C组Ⅰ级9例(13.85%),优良率60·00%。经统计学处理,三组麻醉效果有极显著差异,A组与C组相比,χ2=50.71,B组与C组相比,χ2=29.73,P<0.001,A组与B组比较无显著差异,χ2=3.54,P>0.05,见表2。