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【关键词】 钬激光碎石术；儿童(学龄前)；膀胱结石；输尿管镜；护理小儿膀胱结石病因多与营养不良有关，行开放手术存在创伤大、易感染、伤口难愈合等弊端。另外小儿尿道纤细柔嫩，如应用经尿道输尿管碎石术(URL)治疗，对结石较大或坚硬者，则需较长时间，反复经尿道操作，可能引起尿道损伤、尿道狭窄等并发症［1］。2006年1月～2009年12月，我院应用经皮膀胱穿刺微造瘘输尿管镜下钬激光碎石术治疗小儿膀胱结石16例，具有创伤小、恢复快、疗效满意、住院时间短等优点，现将手术方式及护理体会总结如下：
1 临床资料
本组16例中，男12例，女4例，年龄3～6岁，平均3.9岁，其中排尿困难、尿痛11例，间歇血尿4例，多发结石6例，结石径线0.8cm×0.6cm～2.8cm×2.0cm。
2 手术方法
采用全身麻醉，取仰卧位，选下腹正中耻骨联合上方一横指外为穿刺点，用12号肾穿刺针向膀胱内穿刺，拔出针芯，见尿液流出，经穿刺针置入导丝后拔出穿刺针，在导丝引导下用筋膜扩张器行经皮膀胱通道扩张，留置一剥皮鞘，经鞘进11.5F WOLF输尿管镜到膀胱内，从输尿管镜置入钬激光光纤至膀胱并抵触结石，调整钬激光：功率1～1.5J，频率15～20Hz，能量15～20W将结石击成粉碎，再经造瘘通道置入一个14F尿管外接吸引器或直接置入吸引器抽吸出膀胱内碎石。术后留置膀胱造瘘管24～48h，复查腹部平片，无残留结石后拔出造瘘管。
3 护理配合
3.1 器械及用物准备
检查腔镜系统的性能，确保其能正常工作，肾穿刺针及针芯，确保穿刺针通畅。准备好剥皮鞘、钬激光、光纤、导丝、输尿管镜、14F尿管、筋膜扩张器、吸引器、冲洗管、冲洗泵、无菌保护套、生理盐水、常规器械敷料等。
3.2 术前患儿的准备
术前1天到病房探视患儿和家长，了解患儿一般情况，各项检查结果有无异常，有无手术禁忌证，了解患儿外周血管及皮肤情况。耐心详细解答家长的问题，减轻他们对手术的担心和顾虑。向患儿父母交待注意事项，讲明患儿术前6～8h禁食、禁饮的重要性，预防术前过多哭闹，防止术中误吸。
3.3 术中的护理配合
患儿入手术室严格查对无误后，对不配合的患儿行诱导麻醉后迅速建立静脉通道，接上输液延长管，以利静脉给药。配合麻醉师做好麻醉，准备好手术体位。洗手护士提前15min洗手上台，检查各器械是否完整。与洗手护士将摄像头、光导纤维套上无菌保护套连接好，连接好冲洗管，调整好水泵的流量和压力，确保其正常运转。打开钬激光预热降温，连接好钬激光光纤，调好能量、功率备用。光纤为脆性材料，应轻拿轻放，工作时不能过度弯曲，避免折断报废以及因此而产生对人体的伤害，光纤装入激光窗口的光纤耦合器中时螺帽务必拧紧。
3.4 术后器械的清理
术后器械护士认真清洗器械与保养，术前术后认真核对腔镜器械，所拆卸的小配件，要注意保管，避免清洗时的遗失，用流动水彻底清洗器械上的血污，然后将器械放入加有1∶200安必洁酶溶液的清洗机内浸泡15min，再次流动水清洗干净，高压氧枪吹干，环氧乙烷或等离子灭菌备用，钬激光光纤环氧乙烷灭菌。
4 体会
4.1 做好术前准备
首先做好患儿及家长的心理护理，做好患儿的安抚工作，防止患儿长久哭闹而引起缺氧、发绀以及胃肠胀气。手术前配合协助麻醉师给患儿先进行基础麻醉，准备好吸引器，并调试好，以防患儿呕吐时误吸引起窒息。保持呼吸道通畅，术中严密观察患儿呼吸、心率、血压及血氧饱和度。
4.2 注意保温
预防体温过低，小儿体温易受到环境温度的影响，患儿进入手术间前应调好室温24～26℃，湿度在50%～60%［2］。进行各项操作时尽量减少患儿身体不必要的暴露，注意盖被保暖，术中用的生理盐水冲洗液加温到37℃或接近体温，避免凉的生理盐水进入体内带走热量，造成寒战。严格控制液体的速度和出入量，避免增加心肺负担。
4.3 注意穿刺方法
小儿腹壁薄，穿刺时注意手腕力度和穿刺方向，用腕力稳定而缓慢进入，以免损伤腹腔内脏器血管。
4.4 体位安置
给患儿安置舒适的体位，患儿年龄小，不善于表达，安置体位时，既符合手术野暴露良好，不影响患儿循环功能，又有使患儿感觉舒适，不压伤肢体，固定后能保持原位。小儿皮肤柔嫩，所以约束带约束四肢不要过紧，里面放好衬垫，松紧适宜。
4.5 积极配合医生
为保证手术顺利进行，提高手术的成功率，护士要熟悉手术操作步骤和手术特殊器械及功能，积极配合台上医生，及时提供所需物品。各种器械准备充分，保证性能良好，注意器械消毒灭菌保养，掌握仪器的连接及调试方法，腔镜器械及钬激光属于精密贵重设备，其使用及日常维护应由受过专门培训的人员负责管理，定期对仪器进行保养及检查。
【参考文献】
［1］Agrawal MS, Aron M, Goyal J, et al. Percutaneous Saprapubic cystolithotripsy for vesical calculi in Children ［J］. J Endourol,1999,13:173-175.
［2］宋淑爱，高薇丽，郑礼花.小儿全麻手术的护理［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（11）：1314. 本文转载于论文格式网www.yixuehao.com
