结膜松弛症是由于球结膜过度松弛和(或)下睑张力高，造成松弛球结膜堆积在眼球与下睑缘、内外眦部之间形成皱褶，引起眼表泪液学异常，并伴有眼部不适如流泪、干涩、异物感等症状的疾病［1］。研究发现结膜松弛症可引起泪液动力学异常型干眼［2-5］，其泪液中羊齿状结晶减少，并随着病程延长，羊齿状结晶减少明显［6］。本研究在西药常规疗法基础上结合中医养阴生津法为组方的精杞明目汤治疗结膜松弛症，通过泪液学检测及泪液羊齿状试验(TFT)探讨其泪液学改变。

1资料与方法

1．1一般资料

选择2009年9月至2010年6月在上海中医药大学附属普陀医院眼科门诊就诊的结膜松弛症患者36例(72眼)，按随机数字表法分为2组:精杞明目汤组18例(36眼)，男8例，女10例;年龄65～81(70．95±5．42)岁;按张兴儒结膜松弛症诊断分级标准［2］:Ⅰ级3眼，Ⅱ级15眼，Ⅲ级14眼，Ⅳ级4眼。对照组18例(36眼)，男7例，女11例;年龄67～80(71．35±4．57)岁;Ⅰ级4眼，Ⅱ级14眼，Ⅲ级15眼，Ⅳ级3眼。两组在性别、年龄、结膜松弛症分级等方面差异均无统计学意义(均为P＞0．05)。

1．2病例纳入标准及排除标准

1．2．1纳入标准

结膜松弛症患者的纳入标准参照文献［1］:(1)患者有流泪、干涩、异物感等相关症状之一者;(2)裂隙灯检查见球结膜过度松弛成皱褶堆积在眼球与下睑缘、内外眦部之间，阻碍泪液流向;(3)泪河异常;(4)角膜、泪腺及泪点正常，无泪点狭小、闭塞或缺如，冲洗泪道通畅，无引起鼻泪管开口处阻塞的鼻腔病变或异常者，睑缘无内外翻及倒睫;(4)无影响泪液学异常的其他眼病及全身性疾病，无眼部手术史，3个月内未应用影响泪液分泌的药物。在西医入选的病例中再按中医标准入选，以肝肾阴虚型结膜松弛症患者为观察对象，表现为眼内干涩不爽，双目频眨，羞明畏光，白睛隐隐淡红，久视后则诸症加重，伴口干少津，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜寐多梦，舌红、苔薄，脉细。

1．2．2排除标准

(1)患有睑缘炎、瞬目异常、眼睑位置异常等蒸发过强干眼症者;(2)患有全身免疫性疾病者，如Sj?gren综合征等;(3)患闭角型青光眼或眼压增高者以及角膜炎患者;(4)妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者;(5)患有严重心血管疾病、肝肾功能障碍以及糖尿病患者。

1．3材料及仪器

裂隙灯显微镜(苏州医疗器械厂)，自吸式玻璃毛细管(国药集团化学试剂有限公司)，帆船牌显微镜载玻片(上海机械进出口公司)，双目光学显微镜(OlympusBX51)，HMIAS-2000高清晰度彩色医学图文分析系统(武汉千屏影像技术有限责任公司)。

1．4治疗方法

对照组:人工泪液(1g•L－1玻璃酸钠滴眼液)常规滴眼，每日4次，治疗3个月。精杞明目汤组:在对照组局部药物治疗的基础上，加用精杞明目汤口服治疗，水煎分2次服，每日1剂，治疗3个月。精杞明目汤药物组成:黄精20g、枸杞子15g、麦冬20g、茯苓10g、炙甘草3g、旱莲草15g、川芎3g。

1．5检测指标与方法

在治疗前及治疗3个月后对所有结膜松弛症患者进行泪液功能评估和TFT。采用泪膜破裂时间(break-uptime，BUT)评估结膜松弛症患者泪膜的稳定性，采用Schirmer试验评估结膜松弛症患者基础泪液分泌量的变化，采用TFT评估泪液中蛋白质含量的变化。所有检查均由同一人完成。

1．5．1BUT测定

用0．05mL生理盐水浸润荧光素钠检测试纸，将荧光素钠蘸湿部分轻轻接触受试者的结膜。嘱患者瞬目数次，使荧光素钠在角膜表面均匀分布，然后让患者自然开大眼睑，同时秒表计时，记录从最后一次瞬目到角膜表面出现第一个黑斑的时间。重复3次，取其平均值。

1．5．2Schirmer试验

在同一暗室内进行，检查时间均为每天上午10?00～12?00，检查前结膜囊内滴入5g•L－1盐酸丙美卡因滴眼液1滴，5min后将试纸圆头端沿折线处折叠置于患者下睑结膜囊中、外1/3处，5min后取出试纸，测量湿长。重复2次，取其平均值。

1．5．3TFT

检查时间均为每天上午10?00～12?00，使用10μL玻璃毛细管在下睑结膜囊泪阜处通过虹吸方法吸取泪液标本(未使用表面麻醉药物或其他化学性药物)，尽量不接触眼表。将泪液标本吹入载玻片，在25℃室温下(空调控制温度及湿度)干燥10～20min，置于双目光学显微镜下观察(放大倍数为100×)评级。参考Rolando等［7］的图形分级法，按泪液羊齿状结晶的完整性、均匀性和分支状态分为四级:Ⅰ级:载玻片上出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小;Ⅱ级:出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大;Ⅲ级:结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶;Ⅳ级:几乎观察不到羊齿状结晶图，只能看见少量、不定型的结晶。Ⅰ级和Ⅱ级均为正常，Ⅲ级和Ⅳ级为异常。

1．6统计学方法

应用SPSS17．0统计软件包对数据进行统计分析，2组BUT和Schirmer试验结果比较采用两样本均数比较的t检验，TFT结果比较采用率或构成比差异的卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1BUT

2组治疗前后BUT检测结果见表1。2组治疗前BUT差异无统计学意义(t=－0．211，P=0．834)。精杞明目汤组治疗后BUT较治疗前明显延长，差异有显著统计学意义(t=－7.781，P=0.000)。对照组治疗后BUT较治疗前延长，但差异无统计学意义(t=－1．669，P=0．104)。2组治疗后差异无统计学意义(t=1．539，P=0.128)。

2．2Schirmer试验

2组治疗前后Schirmer试验结果见表1。2组治疗前Schirmer试验结果差异无统计学意义(t=0．029，P=0.977)。精杞明目汤组治疗前后Schirmer试验结果差异有显著统计学意义(t=－6．077，P=0．000)。对照组治疗前后Schirmer试验结果差异无统计学意义(t=－0．993，P=0.328)。2组治疗后Schirmer试验结果差异有统计学意义(t=2.179，P=0．033)。

2．3TFT

精杞明目汤组治疗前羊齿状结晶正常(Ⅰ级和Ⅱ级)者13眼(36．11%)，其中Ⅰ级5眼，Ⅱ级8眼;Ⅲ级者20眼(55．56%)，Ⅳ级者3眼(8.33%)。精杞明目汤组治疗后羊齿状结晶正常(Ⅰ级和Ⅱ级)者26眼(72．22%)，Ⅲ级者8眼(22.22%)，Ⅳ级者2眼(5．56%)，治疗前后差异有显著统计学意义(χ2=11．17，P=0．01)。对照组治疗前羊齿状结晶正常(Ⅰ级和Ⅱ级)者13眼(36.11%)，Ⅲ级者19眼(52．78%)，Ⅳ级者4眼(11.11%)，与精杞明目汤组治疗前差异无统计学意义(χ2=0．34，P=0.95);治疗后羊齿状结晶正常(Ⅰ级和Ⅱ级)者15眼(41．67%)，Ⅲ级者17眼(47.22%)，Ⅳ级者4眼(11．11%)，与治疗前差异无统计学意义(χ2=0．31，P=0．96)，与精杞明目汤组治疗后差异无统计学意义(χ2=7．14，P=0.07)。

3讨论

结膜松弛症是老年人常见眼病［2-3］，随着人口老龄化加快，结膜松弛症将越来越多见。Mimura等［3］调查在东京医科大学医院就诊的1416例1～94岁人群，结膜松弛症患病率为85．24%。李青松等［8］调查上海市曹杨新村街道≥60岁2110人(4220眼)中有930例(1762眼)患有结膜松弛症，患病率为44.08%，其患病率随着年龄增大而增高。

结膜松弛症在中医学上属于“白涩症”的范畴，肝肾阴虚贯穿了结膜松弛症发生发展的全过程，并成为影响本病预后及转归的主要因素。临床表现为眼内干涩不爽，双目频眨，羞明畏光，白睛隐隐淡红，久视后则诸症加重。肝开窍于目，肝脉连目系，肝气通于目，肝和则目能辨五色，泪为肝之液，肝阴不足，目失濡养可致眼干涩不适;肾为水脏，主津液，肾阴不足则目外少润泽之水，内缺充养之液，双目干涩结膜松弛。本研究中精杞明目汤组在人工泪液常规滴眼的基础上加用以养阴生津法组成的精杞明目汤口服治疗结膜松弛症。在治疗方案中黄精、枸杞子、麦冬滋补肝肾，养阴生津，共同为君药补益先天之精血;水谷精微为精血化生之源，茯苓、炙甘草健脾益气，以助生化;阴虚易生风生内热，取旱莲草补肝肾之阴的同时以凉血清热;使以川芎上行头目，引药上行。全方共奏:滋补肝肾，培补先天之精血;健脾益气，以助精血生化之源。

结膜松弛症的发病机理是多因素作用的结果，与年龄相关，在外部环境互动作用下出现了球结膜、泪液和睑缘三者平衡失调，眼表自动反馈调节系统失调。泪液功能改变在结膜松弛症的发生发展中具有一定的作用，精杞明目汤治疗后BUT明显延长，Schirmer试验结果较对照组差异有统计学意义(P＜0．05)，说明精杞明目汤可稳定泪膜，促进泪液分泌，明显优于单纯人工泪液治疗。

泪液中盐类和高分子物质(包括蛋白和黏蛋白)是影响泪液蕨样结晶的决定因素［9］，TFT试验间接反映了泪液黏蛋白的功能，结膜松弛症的泪液中羊齿状结晶明显减少，出现黏蛋白异常［10-11］。精杞明目汤治疗后，泪液中羊齿状结晶明显增加。治疗前羊齿状结晶正常者占36．11%，而治疗后羊齿状结晶正常者显著增加(72．22%)，异常羊齿状结晶明显减少，差异有统计学意义(P=0．01)。而对照组治疗后羊齿状结晶改变不明显，差异无统计学意义(P=0.96)。可见精杞明目汤可明显改善结膜松弛症泪液中的羊齿状结晶，改善泪液中的黏蛋白。

精杞明目汤滋补肝肾而养阴生津，肝化液为泪，肾主津液，促进泪液分泌。泪膜的稳定性是由脂质层、水液层、黏蛋白层以及泪液动力学等共同维持［12］。由于BUT取决于黏蛋白层和水液层界面的稳定性，盐分子和黏蛋白的比例是决定泪液羊齿状结晶多少的重要因素，BUT和TFT都间接反映了泪液黏蛋白的功能，这提示精杞明目汤在维护泪膜稳定的同时，改善泪液中的黏蛋白，促进眼表组织损害的修复，可改善泪液功能，从而治疗结膜松弛症，其疗效较之常规西药有一定优势。

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