随着我国围产医学及新生儿重症监护技术的进步，早产儿尤其极低和超低出生体重儿的存活率明显提高，但早产儿的营养状态不尽人意，宫外生长迟缓仍然是目前普遍存在的现象［1］。如何使早产儿生后早期的生长速率、体成分及其功能状态均达到正常胎儿在宫内的生长发育水平是新生儿科医生面临的挑战。早期积极的肠内外营养支持是实现早产儿理想生长的关键环节，直接影响早产儿的近远期结局。近年来国外许多临床研究证明了早期积极的营养管理策略对早产儿的安全性和有效性［2-3］，然而目前国内关于早期积极的营养策略方面的研究很少见报道。本研究通过对 2005 ～ 2010 年我院新生儿重症监护室( NICU) 收治的 164 例早产儿进行回顾分析，探讨早期蛋白质和能量摄入对早产儿生长的影响，以期为临床工作提供依据。
1 资料与方法
1． 1 研究对象
收集 2005 年 5 月至 2010 年 12 月自我院 NICU治愈出院早产儿的临床资料，入选条件为: ( 1) 出生体重小于 1800 g，胎龄小于 35 周; ( 2) 生后 12 h 内入院; ( 3) 无先天畸形和遗传代谢病及外科手术史;( 4) 住院时间大于 2 周; ( 5) 出院时体重大于1900 g，生命体征稳定，完全经口喂养。根据入选标准共有164 例早产儿纳入研究，其中 2005 ～ 2007 年 82 例，2008 ～ 2010 年 82 例，男婴 93 例，女婴 71 例; 平均胎龄31．3 ±1．7 周，＜30+ 1周39 例，30+ 1～ 31 周 26 例，31+ 1～ 32+ 6周 62 例，33 ～34+ 6周 37 例; 平均出生体重1378 ± 237 g，其中 ＜ 1000 g 12 例，1001 ～ 1500 g106 例，1501 ～ 1799 g 46 例; 出生时小于胎龄儿78 例，适于胎龄儿 86 例。平均出院时体重 2077 ± 167 g。根据肠外营养中氨基酸应用的起始时间分为 24 h内应用组( EAA 组，n =112) 和 24 h 后应用组( LAA组，n =52) 。
1． 2 研究方法
1． 2． 1 资料收集 ①记录早产儿一般情况，包括性别、胎龄、出生体重、生理性体重下降幅度、恢复至出生体重日龄、并发症、住院时间和出院时体重;②记录早产儿生后第 3、7、14、21、28、35、42 天的肠内外营养情况，包括摄入能量、蛋白质、蛋白/能量比; ③记录每周体重、身长和头围增长情况。
1． 2． 2 肠外营养方法 早产儿生后常规给予氨基酸，出生体重不同氨基酸起始剂量不同，出生体重小于 1000 g 者，以每日 0． 5 g/kg 为起始剂量; 出生体重大于1000 g 者，氨基酸起始剂量为每日 1 g/kg。以每日 0． 5 g/kg 的速度递增，最大量不超过每日3． 5 ～ 4 g / kg( 中心静脉氨基酸浓度 ＜ 4% ，外周静脉通路氨基酸浓度 ＜3%) 。
1． 2． 3 计算方法 ①每日蛋白质和能量摄入按肠内外营养总摄入量计算，蛋白/能量比 = 每提供100 kcal 能量所需的蛋白质克数。②每周体重增长速率［g/( kg•d) ］=［该周第7 天体重 －该周第1 天体重( g) ］/［该周第 1 天体重( g) × 7］; ③恢复至出生体重后平均每日体重增长速率［g/( kg•d) ］=［1000 × ln( 出院体重/ 出生体重) ］/( 出院日龄 －恢复至出生体重日龄) 。
1． 3 统计学分析
应用 SPSS 13． 0 统计学软件进行数据分析。数据以均数 ± 标准差( x ± s) 或中位数及率表示，组间比较采用 t 检验、χ2检验或非参数检验。相关性分析采用线性相关分析及多元线性回归分析。P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2． 1 一般情况
164 例患儿中，母亲合并妊娠高血压综合征 71 例，新生儿窒息 30 例( 其中轻度 23 例，重度 7 例) ，呼吸窘迫综合征 109 例，使用呼吸机治疗 124 例，应用肺表面活性物质 84 例，双侧脑室内Ⅲ级出血2 例，慢性肺疾病 12 例，胆汁淤积 18 例，败血症19 例，坏死性小肠结肠炎( 早期) 5 例。EAA 组和 LAA 组在胎龄、出生体重、住院时间、达足量喂养时间等方面差异无统计学意义( P ＞0． 05) ，但 EAA 组早产儿体重下降幅度比 LAA 组低( P ＜0． 05) ，恢复至出生体重时间比 LAA 组早( P ＜0． 05) ，见表 1。
2． 2 两组蛋白质、能量摄入和蛋白 /能量比比较
EAA 组早产儿第 3 天、第 7 天摄入的蛋白质、蛋白/能量比均高于 LAA 组，且第 7 天总热卡摄入高于 LAA 组，见表 2 ～4。
2． 3 两组生长情况比较
与 LAA 组相比，EAA 组早产儿恢复至出生体重后平均体重增长速率和平均每周头围增长速率更快，但两组间平均每周身长增长速率差异无统计学意义，见表 5。
2． 4 相关性分析
早产儿第 3 天蛋白质、总热卡摄入和蛋白/能量比与恢复至出生体重后平均每天体重增长速率呈正相关，r 分别为 0． 721、0． 691 和 0． 621，P ＜0． 001( 图1 ～ 3) ; 第 7 天蛋白质、总热卡摄入和蛋白 / 能量比与平均体重增长速率呈正相关，相关系数 r 分别为0． 694、0． 639、0． 622，均 P ＜ 0． 001( 图 4 ～ 6) 。同时第 3 天、第 7 天蛋白质摄入与头围、身长增长速率呈正相 关，r 分 别 为 0． 446、0． 449、0． 332、0． 411，P ＜ 0． 001( 图 7 ～ 10) 。提示早期蛋白质和能量摄入及其适宜的蛋白/能量比可促进早产儿的生长。
本研究将早产儿恢复至出生体重后每周末摄入的蛋白质、能量与每周体重增长速率做多元回归分析，结果显示回归方程为: Y( 每周体重增长速率) =－ 16． 60( 常数项) + 0． 192X1( 每周末总能量) +3． 232X2( 每周末蛋白质) ，r =0． 709，P ＜0． 001。即每增加 1 g/kg•d 蛋白质，每周体重增长速率增加为每日 3． 23 g/kg; 每增加 10 kcal/kg•d 能量摄入，每周体重增长速率增加为每日 1． 92 g/kg。根据回归方程做出每周末总能量、蛋白质摄入与每周体重增长速率的预测图( 图 11) ，说明在能量摄入相同的情况下增加蛋白质摄入会增加体重增长速率。
3 讨论
在妊娠晚期，通过胎盘运输至胎儿体内的蛋白质达每日 4 g/kg，从而加速胎儿的生长发育。有研究估计体重 1000 g 的早产儿体内共储存 88 g 蛋白质。出生后，如只给予 10%葡萄糖 100 mL/kg，每天摄入的能量低于基础代谢所需，而且每天蛋白质丢失达 1 ～1． 5 g，1 周约丢失 15% 左右的蛋白质。这种丢失发生在器官发育的关键期，在后期很难弥补［4］。本研究中，出生后第1 天开始应用氨基酸的早产儿第1 周内摄入的蛋白质、蛋白/能量比和第 7 天总热卡摄入均高于晚用氨基酸的早产儿，而第 2 周以后两组差别不明显。观察发现 EAA 组的早产儿体重下降幅度比 LAA 组低，恢复至出生体重时间比LAA 组早，平均体重增长速率和平均每周头围增长速率更快。本研究将早产儿恢复至出生体重后每周末摄入的蛋白质、能量与每周体重增长速率做多元回归分析，结果表明每增加1 g/kg•d 蛋白质，每周体重增长速率增加约3．23 g/kg•d; 每增加10 kcal/kg•d能量摄入，每周体重增长速率增加 1． 92 g/kg•d。国外也有研究表明早期给予氨基酸能够促进极低出生体重儿的生长，结果显示早用氨基酸组和晚用氨基酸组住院期间体重增长分别为1186．0 g 和1040．6 g，差异具有统计学意义［5］，本研究结果与之一致，证实早期氨基酸摄入对早产儿生长的重要性。研究证明，早产儿的体重生长速率主要受能量摄入的影响，而身长和头围生长则受蛋白质摄入的影响。身长体现早产儿的线性生长，头围增长与大脑发育相关，直接关系到早产儿以后的运动、感知和智力的发育水平［6］。本研究发现，早期蛋白质能量摄入与早产儿住院期间头围增长及身长增长速率呈正相关，与国外文献报道一致。美国一项关于超低出生体重儿的多中心队列研究，495 例早产儿随访至校正月龄 18 ～22 个月，发现随着早期生长速度的递增，脑性瘫痪、运动或智力发育指数 ＜70 分、神经系统检查异常、再次住院率和宫外生长迟缓发生率等显著降低。在新生儿期平均生长速度快的婴儿中29% 有神经损害，而在平均增长速度慢的婴儿中却高达 55%。在控制胎龄、性别、种族、母亲文化程度等混淆因素后得出结论，早期体重和头围增长速率与神经发育水平相关［7］。Stephens 等［8］观察了124 例超低出生体重儿早期营养摄入对校正月龄 18 个月时的生长与神经运动发育的影响。平均能量摄入从第1 周每日 60 kcal / kg 增至第 4 周每日 105 kcal / kg，蛋白质摄入从每日1．8 g/kg 增至第 4 周每日3．5 g/kg。校正月龄18 个月时随访体格生长及智力水平，结果发现，1/3 的早产儿生长落后，29% 智力发育指数( MDI) 小于70 分。经多元线性回归显示，生后第1 周的能量和蛋白质摄入与 18 月龄的 MDI 分值密切相关。第1 周每日10 kcal/kg 能量会增加 MDI 4．6 分，每日 1 g/kg 蛋白质会增加 MDI 8． 2 分，而且较高的蛋白质摄入会降低生长落后的风险。现有充分的证据表明，保证早产儿理想的生长对减少神经发育不良至关重要。
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