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实习医师在离开教室进入医院的实习时,个个如隐居山林多年的高手跃跃欲试,但面对病人时又摸不着头脑。面对病人所涉及中医和西医的基础与临床知识,众多的理化检查项目的应用和意义分析,众多的中药品种和日新月异的中成药及西药制剂的应用,病历的书写和各种记录的完成,实习生无疑是紧张的,必须讲究一定的方法才能取得理想的效果。

带教老师应该让学生尽快适应本科室病种的特点,掌握规范的诊治方案,并养成严谨的工作态度,初步树立防范医疗风险的意识。本人通过多年的内科教学和临床带教,有以下体会,不揣浅陋写出来,权当抛砖罢了。

1　通过主诉强调联系病证的定义

临床上,主诉是促使病人就诊最主要的症状或体症及持续时间。定义是《中医内科学》每个病证特点的高度概括,它能起到纲举目张的作用,是中内教学讲授中的一个重要环节。一般来说,主诉能正确反映病情的主要矛盾。主诉的正确与否关系到能否得到正确的诊断。但如果不牢固的掌握病证的定义,就无法作出正确的诊断,无法做到辨病与辨证相结合,也无法指导处方用药。有的“主诉”内容是病人自己可以大致能够表达清楚的,如“黄疸”病人的“身黄、目黄、小便黄”的主诉与《中医内科学》讲授的“黄疸”

定义是“以身黄,目黄、小便黄”为主症的疾病是符合的,并且强调人体的三个部位均出现黄疸的改变以“目黄”最重要;有的“主诉”内容不完整的,只包括病人自己的感觉,如病人感觉腹胀痛来诊治,但医生检查发现腹腔内有包块,如果学生的脑海里没有“积聚是腹内结块,或痛或胀为主要临床特征的疾病”的印象,是不可能作出“积聚”的诊断的,更不可能利用“积”与“聚”表现的不同去仔细检查病人究竟是“积”还是“聚”,带教老师此时应该适时地利用“积”与“聚”不同的表述指导学生去仔细检查、观察病人究竟是“积”还是“聚”,“积”与“聚”如何进行辨证论治?

更重要的是它们是哪些西医相关疾病?是一般炎症还是肿瘤?是腹腔的结核还是血栓的形成?通过提问促使实习医师及时地阅读相关疾病的知识。一个宫外孕破损型患者(可能是未婚的)的主诉可能只是腹痛,其他如停经史等重要的情况可能隐瞒,治疗也不是内科可以解决的,可以说内科在许多的情况下要做的工作是剔除那些不是自己范畴的病种,同时也要注意原本是内科病种发展到超出内科处理能力而需要外科的参与。

2　强调病因病机

病因病机是疾病发生的病因、病位和病情变化过程的内在要理。病因可以是明确感受到的,也可以是辨证而求知的。根据疾病的病机也可以对疾病预后作出推测。临床医生是根据病因病机的分析去处方用药。但由于教师在讲授时用字深奥、学生难以理解其中的精义,不知如何去记忆它,同时学生的兴趣往往在对疾病的治疗上,尤其关注治疗此病的偏方妙药。学生在实习开始普遍对疾病的病因病机是不熟悉的,带教老师应该具体到每个证型,再从病因病机中去详细的分析和讲解,帮助学生从繁杂的病因病机中,找出共性规律和各病证的特点。如胃痛与呕吐的病因基本相同,但病机上却有区别,胃痛的主要病机是“胃气受阻”,呕吐则为“胃气上逆”;如“积聚”的病因病机则可总结为:情志抑郁,饮食损伤,感受邪毒,正气亏虚,导致气滞、血瘀、痰结积聚。“鼓胀”

的病因为情志抑郁,饮食(酒食)损伤,感受邪毒,正气亏虚,它病继发,导致肝脾肾功能失调,气、血、水停于腹中。“鼓胀”病人的病情不同是由于邪正的偏盛偏衰以及气、血、水停于腹中的程度的不同,由此又导出病期的早、中、晚,扶正祛邪的侧重,理(行)气、活血(化瘀)、利水等治法的主次和其代表方剂。

尤其利用“肝脾肾功能失调,气、血、水停于腹中”来作鼓胀出血、鼓胀癃闭(主要是闭)、鼓胀发热、鼓胀神昏等的预后分析及其演变,使学生明白“鼓胀”病人病情的凶险。这样,学生对每个病的证型及治法印象得以加深,也就容易记牢,而且能带动学生的学习兴趣,起到立竿见影的效果。

3　“多问”的好处

此处的“多问”除了指学生多问老师以外,主要是指老师应该在实习带教中对学生多提问。一般情况下,学生的多问对提高临床能力是十分有益的,可以达到教学相长的“双赢”。但由于受到学生的知识水平、性格和带教环境的影响,学生不一定能提或敢提出问题,带教老师应该向学生多提出问题,了解学生掌握知识的程度及正确与否。具体是:查房时可以问症状的解析和病情变化的病机转化,疾病诊断的依据(标准),下一步如何针对病情进行治疗、观察及要检查的项目。开医嘱时可以问用该药物的依据、计量、用法、疗程、注意事项,长期和临时医嘱如何合理安排,每一组药物如何搭配,输液品种的选择和液体量的安排等。处方时可以根据查房提出的病机问如何“随机选方遣药”、药物的性味归经、炮制方法及功用、药物的“七情”,甚至可以由老师写出一个“处方”

问学生方名、功效、主治、处方中的君、臣、佐、使,有否违反“十九畏”、“十八反”的内容。操作时问适应症、定位、操作方法、注意事项等。还可以根据临床的实际,问一些表现相似而处理有不同之处的问题,比如“冠心病与肺心病的发病、临床表现和治疗如何不同?”、“胸腔积液与气胸的临床表现、常见原因、分类和穿刺引流的部位、方法异同?”等。这些问题可以安排在不同的时间问,学生回答对了固然好,不对可以安排复习后次日再问;学生的问题老师能正确回答固然好,一时不能回答时一起查资料也未尚不可。其实对于不具备渊博知识和丰富经验的老师,应收起“师道尊严”的架子,与学生一起共同进步。每个科室的老师应根据该科室疾病的特点经常提问、思考、复习和解答,相信学生会取得更大的进步。

4　重视体格检查

疾病有一定的症状和体症,症状在于医生的“问功”,而阳性体症的发现在于体格检查的正确与否,它以《西医诊断学》的全部知识作为基础,同时也涉及到《内科学》的掌握程度。带教查房时要做到对每个病人都进行系统全面的体检示范是难以办到的,但带教老师对轮科的每一批学生作一次全面的体检示范,以后的每一天的查房中有顺序地针对每一个体检的内容进行细致深入的讲解和示范操作,次日再对另一个体检内容进行讲解和示范操作,如此连续进行,就可以把众多的内容分解消化在每一天的查房之中,既不占用太多的时间而影响其他工作,学生也不会因一次的教学内容太多而出现消化不了的现象,老师更不会因为学生的不熟悉而屡次示范操作。如把“T、R、P、Bp”集中一次示范,着重复习正常人的体温、发热的分度、发热的过程和特点、各种热型、正确测量血压的方法等。有意识障碍病人时或者把“意识状态”作为一次示范,着重讲明正常人意识、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(轻、中、重)、及谵妄的区别和判断。结合病人的示范会取得更好的效果,没有此类病人时通过分解示范的讲解也会取得较好的效果,除非学生自己根本不努力。为了取得成效,可以次日作适当的提问。只有体检功夫到家,才可以培养严谨的态度,在关键的问题上才不会模棱两可,态度暧昧。