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【摘要】  目的 探讨持续镇静治疗在ICU重症肺炎患儿呼吸支持过程中的应用价值。方法 回顾2000年10月—2009年10月期间我科收治需要进行机械通气的重症肺炎患儿88例，其中2000年10月—2006年9月期间收治46例作为对照组，均采用间断运用镇静药物的方法;治疗组为2006年9月—2009年10月收治42例根据全国重症医学分会发布的镇静指南运用持续镇静方法。 结果 治疗组机械通气期间的心率(P)、呼吸频率(R)、气道压(Paw)和血浆C反应蛋白(CRP)明显低于对照组(P<0.05)，同时治疗组患儿在ICU住院时间、机械通气时间明显减少(P<0.05)，治疗组机械通气并发症率明显低于对照组(P<0.005)，最终ICU死亡率也低于对照组(P<0.05)。 结论 持续镇静治疗可以改善ICU进行机械通气的重症肺炎患儿的临床预后。

【关键词】  持续镇静治疗;小儿重症肺炎;机械通气

ICU重症肺炎患儿常常需要进行机械通气治疗。在机械通气治疗中，患儿因病情危重,加上气管插管、ICU 的特殊环境、与父母分离等因素,容易表现出疼痛、焦虑、烦躁不安、抽搐等症状,导致患儿呼吸心跳明显增加，应激反应明显增加，同时容易出现各种机械通气并发症，严重影响了患儿的治疗和预后。因此，患儿往往需要接受良好的镇痛和镇静治疗。但是因为种种原因，目前临床医师对于镇静治疗的重视程度不够，镇静治疗不规范，能影响患儿的治疗效果。如何进行有效的镇静治疗，对于ICU医师非常重要。我院ICU通过回顾分析2000年10月—2009年10月住入我科进行机械通气重症肺炎患儿的镇静治疗方法与相关临床指标的对照比较，提示持续静脉镇静治疗可以改善ICU重症肺炎患儿的临床预后。

1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000年10月—2009年10月期间，我科共收治需要进行机械通气的重症肺炎患儿88例，年龄6个月～12岁，男48例，女40例。2000年10月—2006年9月期间收治46例作为对照组，均采用间断运用镇静药物的方法;2006年9月根据全国重症医学分会发布的镇静指南开始运用持续镇静方法，2006年9月—2009年10月共收治42例作为治疗组。两组患儿进入ICU的临床资料均无明显差别，具体情况见表1。表1 两组病例进入ICU时的一般资料及主要血液指标

1.2 治疗方法 两组患儿进入ICU后均进行机械通气治疗，采用同步间歇指令通气(SIMV)，设置潮气量为6～10ml/kg体重，呼吸频率根据患儿年龄设为18～40次/min。其他治疗包括选用有效抗生素、解痉平喘、营养支持、保护心脑功能等方法。对照组镇静治疗根据患儿躁动情况采用间断静注安定0.1～0.3mg/(kg·次)或咪唑安定0.15～3mg/(kg·次)，治疗组根据2006年中华医学会重症医学分会推出的ICU危重患者镇痛与镇静治疗指南，进行规范化镇静治疗，采用静注咪唑安定负荷剂量0.15～0.3mg/kg后持续微泵静脉注入咪唑安定维持剂量0.05～0.3mg/(kg·h),同时加用芬太尼负荷剂量1～3μg/kg，并以静脉泵入1～3μg/(kg·h)维持。持续镇静治疗时间根据病情需要大致在24～90h之间。

1.3 观察指标 临床监测(1)平均心率和呼吸频率(P和R)：采用病历中体温记录单上的所有单次心率和呼吸频率除以统计次数;(2)机械通气期间气道压(Paw):根据护理记录单上的呼吸机监测参数;(3)平均动脉血氧和二氧化碳分压(PO2和PCO2):根据血气分析检查结果获得;(4)白细胞计数(WBC)与C反应蛋白(CRP)。治疗效果：(1)平均ICU住院时间和机械通气时间;(2)机械通气相关并发症的发生率：包括气胸、皮下气肿、非正常脱管、肺不张、气管插管堵塞等;(3)ICU死亡率。

1.4 统计学处理 计量资料组间比较采用u检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

自从2006年9月我科开始运用规范化镇静治疗，重症肺炎患儿机械通气的效果明显改善，从而影响了这类患儿的最终预后。通过对监测数据的统计学对比分析，治疗组患儿在机械通气阶段的心率(P)、呼吸频率(R)、气道压(Paw)和血浆C反应蛋白(CRP)明显低于对照组(P<0.05)，反映出持续镇静对于患儿炎症应激反应的抑制作用。但是两组患儿的动脉PO2和PCO2没有明显变化，WBC虽有所下降，但是没有统计学差别。本回顾性研究还提示出规范化镇静对重症肺炎患儿在ICU的治疗效果有明显的改善意义。治疗组患儿的ICU住院时间、机械通气时间明显减少。对照组出现机械通气并发症26例(56.5%)，治疗组为10例(23.8%)，两组比较差异有显著性(P<0.005)，并且最终的ICU死亡率明显低于对照组(P<0.05)。表2 两组病例机械通气期间的临床监测指标比较 (〖x〗±s)注：与对照组比较，*P<0.01，**P<0.05表3 两组病例的ICU治疗效果比较注：与对照组比较，*P<0.01，**P<0.005，***P<0.05

3 讨论

近20年来,人们对患儿如何保持舒适进行了深入的探讨。20世纪80年代开始对儿童疼痛传导的形成和发育过程进行了探讨,对其神经解剖、生理、生化、病理生理以及心血管系统、代谢状态和激素水平的变化等一系列问题进行了深入的研究[1]。90 年代以来在临床工作中逐渐认识到镇静与镇痛的必要性[2]，特别是在ICU治疗的重症患儿尤其重要。重症肺炎患儿在ICU进行机械通气期间，患儿很容易出现躁动，究其原因有几个方面:离开父母、呼吸困难、气管插管、陌生的环境、对医生的恐惧等。患儿的躁动会造成病情观察的困难，呼吸循环状态不稳定，人际对抗，加大应激反应等。因此，药物镇静是需要的。实施镇痛和镇静的目的在于[3]:减轻患儿的恐惧和焦虑;处理急性意识混乱状态;控制患儿的行为,使其能配合机械呼吸及各种有创性操作等;缓和对应急的生理反应,如降低心动过速、高血压或颅内压增高等，减少氧耗,降低代谢率,使血流动力学、内分泌和代谢稳定;提高机械通气效率,防止气压伤,避免颅内压增高[4];最大限度地降低各种操作对患儿心理造成的负面影响,并尽量让患儿遗忘这段不愉快的经历;将躯体不适或疼痛降至最低。但是在临床上，我们通常因为患儿意识状态观察困难，对大剂量镇静药物使用比较害怕等原因，导致患儿出现明显躁动，呼吸心跳明显增快，甚至气管导管滑出或患儿因烦躁拔出后，才考虑间断运用镇静和肌松药物。本研究结果提示运用持续镇静治疗能较为明显地改善重症肺炎患儿在呼吸困难阶段进行机械通气时产生的呼吸、心率增快的急性炎症反应表现，同时能最大限度地使患儿适应呼吸机的治疗，降低气道压力，减少人机对抗，防止各类呼吸机相关并发症的发生。这样可以使患儿较为平稳地度过呼吸衰竭的急性期，从而减少了机械通气时间和ICU住院时间。本研究结果还提示持续镇静治疗明显降低了重症肺炎患儿的死亡率，这可能与对照组部分患儿死于发生机械通气严重并发症有关。我们在镇静药物的选择上选用了咪唑安定，咪唑安定具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用，是临床上常用的安全有效的镇静药物。在临床工作中，我们发现单纯运用镇静药物难以达到理想的镇静状态，所以根据指南我们还加用了镇痛药物芬太尼。芬太尼用于ICU的主要优势是其对心血管的抑制作用小，减少了对患儿循环系统的影响。其镇痛效果优于吗啡,且副反应比吗啡轻,尤其在新生儿中应用时比吗啡有更大的优越性[5]。同时。芬太尼能减弱伤害性刺激向皮质的传入,可抑制应激激素的分泌和心血管反应[6],降低了患儿的应激反应。对于重症肺炎的患儿进行镇静治疗主要的问题在于对镇静深度的选择与评估困难。一般来说镇静可分为三级: (1) 清醒镇静;(2) 深度镇静;(3) 全身麻醉[7]。由于重症肺炎患儿呼吸困难比较明显，清醒镇静在患儿的机械通气早期几乎是不可能实现的。ICU因为有呼吸机的保证，我们很容易加重患儿的镇静状态，甚至发展到全身麻醉的阶段，对患儿的呼吸循环造成影响。临床上常用的一些评估方法如舒适度评分法、Ramsay 评分法等对儿童病人效果不佳，且缺乏可信度和效度[8]，给镇静评估带来困难。我们在临床上的经验是镇静实施的开始阶段必须给予充足的负荷量和维持量，保持中到深度镇静状态，然后根据患儿的反应逐渐采用滴定式的方式降低镇静药物的用量。同时加大抗炎，解痉，排痰，保持气道通畅。随着病情的好转，患儿的镇静状态可以从深度镇静转换到清醒镇静。综上所述，我们认为在重症患儿的加强治疗期间，规范的镇静治疗是非常重要的。