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入手术室后患者坐位,应用1%利多卡因和0. 375%布比卡因混合液 20 ml行双侧眶上神经、枕大神经、枕小神经阻滞。而后患者仰卧位,头左偏30°,局麻下上头架。术野常规消毒、静脉缓漫注射丙泊酚70 mg和瑞芬太尼40μg。患者入睡后持续泵注浓度为10 mg/ml丙泊酚和0. 04 mg/ml的瑞芬太尼维持保持患者深度镇静。0. 25%布比卡因10 ml手术切口浸润麻醉。颅骨钻孔时静滴20%甘露醇250 ml。硬膜表面以浸有局麻药的棉片覆盖,切开硬膜,同时停用丙泊酚、瑞芬太尼,直至患者清醒,显微镜下彻底切除肿瘤,切除过程中密切观察患者肢体运动状态。肿瘤切除后,重新加用丙泊酚、瑞芬太尼,深度镇静状态下逐层关颅。清醒后安返监护室。

术后复查头部CT提示肿瘤切除满意。术后病理为星形细胞瘤Ⅱ级。患者无神经功能障碍出院。　　

讨论　术中唤醒麻醉是指在手术过程中的某个阶段要求病人在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术。患者在清醒状态下接受脑功能区手术,便于术者随时了解患者语言、运动等功能的变化情况,这可使术者在切除肿瘤时能够及时观察到是否有患者神经功能损害的发生,避免脑功能区组织严重损害。所以术中唤醒麻醉,可以确保彻底切除肿瘤,并保证脑功能区不受损害。唤醒麻醉下开颅手术中呼吸道管理是至关重要的。本例患者术前检查提示无肺部疾患,无呼吸道梗阻。术前向患者解释术中唤醒试验的必要性,让其了解手术步骤。

取得患者的信任和合作。术前应用阿托品,减少呼吸道分泌物。头部向麻醉师方向旋转30°,便于呼吸道管理。术中通过对血氧饱和度、呼吸频率的密切观察,特别通过连于鼻孔的导管对呼吸末二氧化碳(RTCO2)的密切监测,调整泵入麻醉药物速度。对于术中功能区的保护,本例采用术中嘱患者配合肢体运动来完成,简单、有效、确切。如采用喉罩设备可以降低术中气道管理的难度,同时采用神经电生理仪可以增加对功能区定位的客观指标[1-2]。