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颈椎病是骨科较常见的疾病,因颈椎间盘、椎体、椎间关节退行变、颈肌及相应椎旁韧带等软组织累积性损伤而导致神经根、椎动脉、交感神经、脊髓受累而发病,其中,对颈脊髓渐进性增压是颈椎病的受压特点[1],好发于中、老年人。目前,颈椎手术是治疗颈椎疾患的主要手段。但全麻术后病情复杂, 并发症多,麻醉恢复室护理对手术能否成功具有重要作用。

资料与方法

1·一般资料　选择2009年1月~2009年12 月颈椎术后患者27例,其中男14例,女13例;年龄34~72岁,平均年龄54岁。颈椎前路手术24 例,颈椎后路手术2例,颈椎前后联合入路手术 1例。ASAⅠ~Ⅱ级,均采用静吸复合麻醉,选择钢丝气管导管,术中均常规导尿。

2·方法　所有患者带管送入麻醉恢复室 (PACU),均予呼吸机支持通气,持续ECG、HR、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)监测,在恢复室停留60~340 min,平均 156 min。用Aldrete麻醉后恢复评分法对患者进行评定。结果 19例患者在PACU经过平稳,3例患者出现恶心呕吐,经过对症处理后好转。3例患者术后拔管时出现烦躁,经镇静药物和对症处理后好转;2例患者苏醒延迟;其中1例带气管插管回ICU病房,平稳渡过术后第1个24小时。患者均无急性呼吸系统并发症发生。护理 1·气管插管期间的护理 (1)体位及监测:术后去枕平卧,头保持中立位, 严格限制颈部活动,用颈托固定颈部两侧。患者入室后监测ECG、HR、MAP、SpO2、PETCO2、血糖和尿量,并根据患者情况,适当调整测量时间。 (2)一般护理:连接呼吸机进行辅助呼吸,仔细观察患者的神志、呼吸,呼吸幅度、呼吸频率的变化, 并做好入室评价,严格记录。随时调整呼吸机的工作状态,做好拔管前的准备工作。 (3)拔管时机的掌握:护理人员应首先熟悉手术的方法,麻醉的方法,是否为困难插管及术后清醒气管拔管的指征。在患者苏醒过程中,往往由于肌松药的作用时间未过,患者咳嗽,吞咽反射及肌张力尚未恢复,但此时其意识已渐恢复。为了减少患者的痛苦,提高患者的耐受性和舒适性,常常通过镇静的方式,使用一定量的镇静药物,待患者各项反射恢复后再进行拔管。颈椎手术不宜过早拔管,患者神志必须完全清醒,呼吸道通畅;肌力恢复,即握手有力; 自主呼吸良好,停止吸氧10分钟,SpO2>93%[2], 手术部位无活动性出血方可拔管。对高度怀疑拔管后可能出现上呼吸道梗阻者,不可盲目拔管。 (4)拔管时的注意点:拔管前充分吸氧至SpO2 100%以达到足够的氧储备,并给地塞米松10 mg静脉推注,以消除咽喉部组织黏膜水肿。拔管前必须充分吸痰,吸痰时动作要轻柔。每次吸痰时间不超过15秒,气管内吸引时间一般不超过10秒,否则可致低氧。可用间歇吸引,轮流吸氧的方式进行。 (5)拔管时的心理护理:拔管时因为患者刚刚苏醒,由于麻醉药物的作用,处于一种意识朦胧状态, 此时应注意说话的语调。用高声和亲切的语气,刺激患者的听觉。同时,颈椎手术危险性较大,患者思想负担重,患者苏醒后,即告知手术情况。在监护的过程中,准确理解患者的各种生理、心理需求,注意保持环境安静舒适。对待患者语言要温和,态度要亲切,稳定患者的情绪。

2·拔管后的护理　拔管后面罩吸氧4~6 L/分钟至SpO296%,密切观察呼吸道是否通畅,嘱其轻咳出分泌物,防止误吸。该类患者拔管后至少观察30 分钟,采用Aldrete评分标准,恢复室护士严格掌握出PACU标准。

3·并发症的观察与护理 (1)拔管后呼吸抑制:如不及时处理可能危及生命,对于颈椎手术患者早期呼吸抑制可能与患者未完全苏醒或喉痉挛有关,不可急于拔管。如拔管一段时间后再出现应当考虑外科因素,通常为颈部血肿所致,密切观察颈部肿胀、渗血情况。如切口局部隆起,张力增大,患者主述胸闷呼吸困难,此时需及时行二次气管插管或气管切开辅助通气,以免危及生命。同时立即通知手术医师进手术室引流。本组无一例发生拔管后的呼吸抑制。 (2)恶心呕吐:是全麻术后最为常见的并发症[3]。麻醉医师术前常规给予5-HT3拮抗剂预防性止吐。恢复期加强呼吸道的管理,患者清醒后尽量减少吸痰,避免反复吸引刺激。呕吐时及时清理口腔内异物,防止误吸,保持呼吸道通畅。平车运送患者途中避免速度过快,搬运时动作应轻柔。本组 3例患者恶心呕吐,报告麻醉医师,遵医嘱加强止吐药物一次。 (3)躁动:所有进入PACU患者床旁均加护栏, 对于意识欠清伴躁动的患者加强安全防护,防止坠床、管道脱落等意外发生。本组3例患者出现躁动, 经镇痛治疗以及小剂量丙泊酚静注后明显缓解,逐渐恢复至安静状态。 (4)苏醒延迟:可能与其年龄、体质、手术时间长、麻醉过深或者术中低血压、低体温、酸中毒有关。本组2例患者术后40分钟查动脉血气分析, 1例为呼吸性酸中毒,另1例为代谢性酸中毒。及时汇报麻师,前者重新调节呼吸机参数,加快CO2 的排出。后者采取纠酸、利尿、保暖,带管护送ICU 病房继续监护。 (5)颈脊髓或神经根损伤:术后出现脊髓或神经根损伤或刺激表现。