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【摘要】　本文根据多年来针刺复合麻醉方法用于甲状腺切除手术的临床实践,结合其它研究的相关结果,比较了甲状腺手术中各种麻醉方法之优劣,试图找到一种甲状腺手术的最适宜麻醉方法。结果发现,任何单一的麻醉方法均有不尽如人意的地方,而针刺复合麻醉用于甲状腺手术具有较突出的优势,不仅效果肯定,可以配合完成大多数甲状腺切除手术,而且副作用及生理干扰少,是甲状腺切除术的较佳麻醉方法。

【关键词】　甲状腺手术　针刺麻醉　局部麻醉　全身麻醉

甲状腺切除手术主要用于治疗单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等几种疾病。由于甲状腺手术操作可能损伤喉上神经及喉返神经,所以大多数情况下手术时需要患者保持清醒,并发音合作,以便判断是否有神经损伤情况发生。因此,选择一种合适的麻醉方法,直接关系到麻醉效果[1]、手术能否顺利进行,以及患者的术中安全和术后恢复。目前,临床甲状腺切除手术除针刺麻醉外,更多的是使用局麻加安定镇痛和全身麻醉等。本文分别对不同的麻醉方法进行分析,将麻醉效果及对患者的生理影响做一比较。

1　常规麻醉方法

甲状腺次全切除手术是治疗甲状腺疾病的主要手段之一,一般无呼吸道压迫的无甲状腺功能亢进患者,临床上广泛应用局麻加安定镇痛或颈神经丛阻滞进行麻醉。局麻加安定镇痛是以局部麻醉药物为主,静脉辅以镇静和镇痛类药物。该方法虽简单,但由于甲状腺因病理变化导致血运丰富,且甲状腺手术部位高,紧贴气管操作,术中牵拉甲状腺组织可引起不适,加之手术过程中患者意识存在,对疼痛和牵拉反应比较敏感。术中如果麻醉效果不好,极易引起患者烦躁不安;而一味追求无痛,单纯提高镇静镇痛药量,则又可导致患者意识不清或出现呼吸抑制,加大麻醉管理难度;如果盲目增加局麻药用量,则又可能引起药物中毒,增加麻醉风险。所以,有研究者[2]认为,局麻加安定镇痛麻醉止痛效果差,只适合短小单发的甲状腺瘤摘除术。颈神经丛由颈1-颈4前支组成,分为深丛和浅丛,并形成颈袢[3]。理论上,阻滞了颈丛神经后可以完全无痛。但临床中往往阻滞效果不够理想,同时也常有心血管系统并发症发生。另外,由于膈神经主要由第4颈神经组成,同时接受第3及第5颈神经的小分支加入,几乎同水平的颈神经丛阻滞时极易造成膈神经麻痹,患者会有不同程度的呼吸困难。膈肌的呼吸做功占整个呼吸功的70%,双侧膈神经受到阻滞会严重影响呼吸功能而出现呼吸窘迫等。所以建议临床上不要同时使用双侧颈深丛神经阻滞,术中需常规吸氧缓解缺氧症状,过多的辅助药物对呼吸具有一定的抑制作用,也应当慎重使用[4]。

甲状腺手术采用连续颈部硬膜外阻滞,患者一般取侧卧位,选正中入路,阻滞范围控制在颈3-胸2水平。硬膜外阻滞往往由于麻醉部位高,对患者循环和呼吸系统影响较大,给患者带来呼吸困难、心慌等不适。同时,颈部硬膜外阻滞也因技术操作难度大、阻滞欠完善而应用受限[5]。颈胸部椎管解剖结构复杂,硬膜外腔间隙狭小,穿刺过程中对脊髓损伤的危险性大,因而对麻醉者技术要求较高,必需具有非常熟练的高位硬膜外穿刺水平和相当丰富的麻醉管理经验,并尽可能减轻一些诸如呼吸困难等合并症,以及避免如全脊髓麻醉等严重意外发生。总之,颈胸段高位硬膜外麻醉风险大,加之患者不舒适感严重,不宜提倡。

气管内插管全麻是通过气管内导管吸入和/或通过静脉给与药物,使患者进入麻醉状态的方法。插管全麻常用于较大甲状腺或胸骨后甲状腺肿,伴有气管受压、移位或术前甲状腺功能亢进症状尚未完全控制及精神高度紧张不合作的患者。气管插管全麻术中安全无痛,运用于甲状腺手术,能够保持呼吸道通畅,避免气管受压造成窒息。但全麻用药多而复杂,费用较高;气管插管和拔管时患者应激反应大,易引起血流动力学的改变,尤其是对有心脑血管疾病的患者更具危险性;术中还可能出现气管导管梗阻、脱出、支气管痉挛[6]等,以及术后并发肺水肿、肺部感染等情况。更重要的是,甲状腺手术操作可能损伤喉返神经,所以,一些外科医生愿意患者保持清醒状态,便于观察声带活动。

2　针药复合麻醉

针刺麻醉从上世纪50年代开始,在我国经历了从高潮到低谷的发展历程,由当初的普遍应用到有选择地应用,从针刺完全代替药物麻醉到针刺与药物复合麻醉。近年,除了有代表性的研究机构和医院外,使用针刺麻醉的医院数量很少。针刺麻醉是在针刺基础上发展而来的,其理论基础是针刺相应穴位或特定部位,能激发相关经络的经气,使之“通其经脉,调其血气”,达到病变部位或手术部位镇痛或抗痛的效果[7]。针刺治疗痛症在历代医籍中均有记载,长期以来已广泛应用于各种急慢性痛症的治疗。临床治疗中,在针刺基础上应用不同频率电针、经皮电刺激治疗神经性疼痛,疗效显著。不同频率电针能够加速内源性阿片肽的释放和合成,从而发挥镇痛作用[8]。所以,针刺麻醉依然是临床麻醉的有效方法之一。但是,一方面针刺麻醉在一些手术中所体现的优势不可替代,如针刺麻醉用于甲状腺切除手术被公认效果较好,这源于颈部手术无需肌肉松弛,也无胃肠手术那样明显的牵拉反应[9];另一方面,却仍存在镇痛不全等问题。因此,1979年国内学者提出了针药复合麻醉的方法,来解决这些问题[10]。临床实践中,甲状腺切除手术也和其它部位的针刺麻醉一样,需要辅用局麻,并加用少量静脉药物,形成针药复合麻醉。

针药复合麻醉在甲状腺切除手术中的取穴原则可分为远端取穴、近端取穴、经验取穴和耳穴等[11]。远端取穴以循经为主,文献报道[12-14]中多使用合谷配内关穴。合谷穴是手阳明大肠经的原穴,其经脉经过手术部位,符合中医学“经脉所过,主治所及”的理论,止痛效果好。内关穴为手厥阴心包经的穴位,以镇静、安神见长。两穴结合能较好地达到镇痛、镇静的要求,对呼吸循环干扰轻,同时可以调整器官功能,稳定机体内环境。局部取穴即取切口附近的穴位,临床报道[15-16]均选择扶突穴,先直刺至皮下,然后沿胸锁乳突肌走行斜刺。扶突穴属手阳明大肠经,该穴相当于颈3-颈4神经水平,沿皮下进针,既属循经取穴,又有同神经干取穴及阿是穴的特点,这可能是用于颈部手术的效果明显好于其它部位的重要原因[17]。麻醉时常采用扶突穴双向法,即一支针采用斜刺,另一支针采用直刺。因为颈神经丛分为颈深丛和颈浅丛,采用斜刺是为了刺激颈浅丛,直刺是刺激颈深丛,有利于激活深部组织的神经,从而给予病人足够的刺激量,通过外周和中枢相关的疼痛调节通路达到镇痛的目的,使其在分离甲状腺上下极以及切除甲状腺时发挥作用,减轻病人的痛感受。值得注意的是,在针刺镇痛治疗中,选择适当的穴位,进行合理的穴位配伍是提高疗效的关键之一。根据中医针灸学理论,针灸穴位的作用按其所在的经脉不同而不同,即穴位作用特异性,针刺位于与病灶相同或临近的脊髓神经节段的穴位的镇痛效果明显,在一定程度上说明了穴位作用的特异性[18]。