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【摘要】目的 探讨贲门癌外科治疗效果。方法 对行外科治疗的 32 例贲门癌患者临床资料进行回顾性分析。结果 32 例患者均无吻合口瘘和术后出血等并发症发生，7 例术后出现肺部并发症，治疗后均好转。结论 贲门癌采用手术治疗可以取得满意效果。

【关键词】 贲门癌；外科治疗

贲门癌是胃癌的特殊类型，具有独特的解剖学组织学特性和临床表现。在我国，贲门癌的死亡率和发病率在各类恶性肿瘤中位居前列。近年来，笔者对贲门癌采用外科治疗，疗效满意。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集 2006 年 3 月至2009 年 7 月宁波市第一医院收治的贲门癌患者 32 例，其中男 30 例，女 2 例；年龄 48 ～ 82 岁，中位年龄 64 岁。其中鳞癌 4 例，单纯腺癌 18 例，腺癌合并黏液腺癌或印戒细胞癌 10 例。因进食困难就诊者 26 例，腹痛 4 例，呕血 1 例，9 例合并外形消瘦，单纯消瘦 1 例。

1.2 手术方法 2 例经上腹正中切口手术，5 例经左胸切口手术，25 例经左胸腹联合切口手术；1例因腹腔转移行探查造瘘术，余均行根治手术。吻合口均采用吻合器（强生或者泰科曼公司生产），其中 6 例施行全胃切除、空肠代食管手术。

1.3 结果 32 例患者均无吻合口瘘和术后出血等并发症发生，7 例术后出现肺部并发症，治疗后均好转。术后 2 个月随诊中发现，19 例发生吻合口反流，6例出现吻合口狭窄，经胃镜下球囊扩张后可减轻吞咽困难等症状，其中 1 例通过连续每月扩张至 3 次后症状减轻。

2 讨论

2.1 手术径路 经左胸、经腹和经胸腹联合是目前常用的 3 种手术切口，各种手术方式均有其优点和不足。针对不同病变采取不同的手术方式，可以最小的创伤取得最好的治疗效果。肿块位置偏上、侵犯食管下段或者术前怀疑食管旁等纵隔淋巴结转移的，宜采用经左胸切口；肿块较小、病变位于腹腔或者患者心肺功能较差的，可采用经腹切口；病变较大，胸腹腔均有累及的，宜采用经胸腹联合切口，有利于手术切除和淋巴结的清扫。本研究 2 例经上腹正中切口手术，5 例经左胸切口手术，25 例经左胸腹联合切口手术。

2.2 围术期管理 术前禁烟、戒酒、咳嗽锻炼及胃肠道准备，纠正合并的其他疾病，如高血压、营养不良及高血糖等。术中根据病变位置、范围以及肿大淋巴结情况选择适当切口，仔细操作，特别是既往腹部手术后肠粘连的患者，避免损伤周围肠壁和血管，并且减少对心脏和肺的刺激。患者恢复进食后，及时指导患者调整睡眠姿势和饮食习惯是非常重要的，有助于减少吻合口反流的发生。

另外，在实践中，有患者反映半卧位时易下滑变为头高位，如果遇到这种情况，可以指导患者将下半身也适当垫高，将臀部卡在中间，即可避免下滑的发生。本组行根治手术的 31 例患者均施行弓下吻合，均未施行附加的抗反流手术。术后吻合口反流是最常见的并发症，这与贲门癌手术后食管下段括约肌以及膈肌脚的抗反流机制[1-2]的缺失有关，平卧位是尤其明显，通常半卧位即可缓解反流症状[3]。长期的吻合口反流可产生吻合口炎、吻合口狭窄，甚至肿瘤复发。需要强调的是，必须指导患者真正地做到半卧位，而不是仅仅是头部抬高。本组发生术后吻合口反流的患者多没有做到半卧位，其中 1 例甚至需反复球囊扩张。而在严格实现半卧位的患者中，发生吻合口反流症状的只有 1 例，通过进一步增加半卧位角度后症状缓解。

2.3 肺部并发症 其是相对发生较多的并发症，尤其在是经胸或者经胸腹联合切口手术的老年体弱的患者，这与术后切口疼痛限制呼吸以及咳嗽能力的减弱有关。临床表现为咳黄浓痰、发热、肺痰鸣音及肺不张等，部分患者胸片上可见炎症性改变。因此，术后加强有效咳嗽以及抗炎、祛痰等治疗是非常重要的，必要时甚至需要支气管镜下吸痰，多可以顺利恢复。

2.4 抗反流 目前应用的抗反流手术较多，比如 Belsey Mark IV 手术、改良Nissen 胃底折叠术及隧道式食管胃吻合术等，均能取得一定的临床效果。事实上，这些抗反流手术都只能重建类似于His 角的单向活瓣功能，而主要参与抗反流机制的食管下段括约肌以及膈肌脚[1]的功能却无法重建，因此这些人工抗反流措施所产生的作用均不能与正常生理上的抗反流作用相比，而这也是术后发生吻合口反流的主要原因[4]。通过严格的半卧位，可以预防吻合口反流的发生。对于已经发生吻合口反流的患者，应用促胃动力药有助于胃内容物的排空，应用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂有助于减轻患者反流症状，但长期效果均不如通过调整体位预防反流发生。