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摘要:　角色表演教学方法具有趣味性、综合性和很强的可操作性,既提高了学生的临床技能水平,又使教师发现了学生中普遍存在的一些问题,调动了学生学习的积极性和创造性,值得在临床见习教学中推广应用。

关键词:　临床见习;角色表演;口腔医学

临床见习教学是医学理论与实践相结合的第一步,是学生从课堂走向病房的桥梁,也是学生真正与病人接触的开始。但目前的见习教学面临许多困难和矛盾,如在教学方法上多采用教师做规范操作示范———学生接诊的单一模式,只注重学生操作技能的培养,忽视学生临床思维分析能力和创新能力的培养,学生的学习缺乏主动性;在医疗环境方面,随着医疗活动法制进程的加快,教师为了满足病人的要求,尽可能不发生医疗纠纷,更看重医疗的每个过程,减少临床见习病人的数量,对实习学生既不放手也不放眼,学生缺乏学习的压力和动力,学习热情不高,主动性差,缺乏人际交往的能力;患者越来越看重“隐私权”,有权拒绝成为见习和实习的对象等。如何解决这些困难和矛盾,探索出一种适应新形势下的见习教学方法,培养学生各方面的临床能力,提高临床教学效率和质量,是我们临床医学教育者的当务之急。为此,我们在2002级临床医学专业本科生口腔科学见习教学过程中尝试采用模拟“医师”与“患者”角色表演的方法,取得了良好效果,受到学生的欢迎。

1　对象与方法

1.1　分组　将中南大学湘雅第三临床学院2002级5年制本科生64人,分为三个大组,每组13人,每个大组再分为三个小组,每小组4人(抽签获得),每次活动一个大组参加,每小组模拟“医生”2人,模拟“患者”1人,记录病史、诊断和治疗方案1人。

表演采用单循环制顺序为,第一组医生—第二组患者,第二组医生—第三组患者,第三组医生—第一组患者,每轮表演作者单位:中南大学湘雅三医院口腔科学教研室(湖南　长沙410013)作者简介:陈良建(1967-),男,湖南攸县人,博士,硕士生导师,副教授,主要从事口腔科学临床和教学工作。为10 min。

1.2　活动前准备

1.2.1　病案准备　提前一周选择好病例,一般是常见病、多发病,症状典型的病例,隐去病人姓名,复印4份,用红笔勾出扮演“患者”需要牢记的内容。

1.2.2　模拟“患者”的培训　每大组抽出3名学生,课前一天拿到预先准备好的病案,牢记病人的主诉、现病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查中的阳性体征、辅助检查中的异常项目。当“医生”需做某项体检或开某项辅助检查时,应把相应的结果告诉他,未提及的项目却不必说明。

1.2.3　模拟“医生”培训要求　通过询问病史、体检、相应的辅助检查,写出简单病史、做出诊断,解释采用的治疗措施,做出适当的处理,向病人提出建议并给予支持。除抽出的患者扮演者外,其余学生可作为一个科室,可进行讨论。每组从中抽取病案2份,在互相保密的情况下,做预习和演练。

1.3　活动评分标准　医生:1)仪表整洁;2)问诊用语通俗、易懂、准确;3)检查方法得当顺序正确;4)器械使用正确;5)诊断正确,并告知患者治疗方案,建立良好的医患关系,得到患者的信任。患者:1)病情特点明显且形象逼真;2)临床症状复杂多样;3)性格特点及文化素质明显,且生动丰富;4)给医生制造麻烦的方式逼真,复杂。

根据以上标准为扮演医生和患者的角色者每项评分,分为优、良、中、差四等。每次评分结果累计起来,作为平时分数,占期终总评成绩的15%。

1.4　点评与指导　每次表演结束后,由模拟“患者”根据接诊时的态度、询问病史的中肯程度给每组评分,教师查阅学生的医疗记录和诊疗计划给予评分并点评,指出其优点和需要改进的地方,同时学生自己展开评论,充分认识自己的长处和短处。

1.5　问卷调查　参加活动的所有学生填写问卷调查表,内容包括对该项活动的收获、意见和建议等,为做出评估并进一步改进和完善该活动奠定基础。

问卷内容为: 1)医-患模拟角色活动对提高你的临床技能有无帮助? 2)你是否认为处理好医患关系在临床诊治中非常重要? 3)这次活动在哪些方面对你有帮助:问诊方面、临床检查、医患关系和表演才能; 4)该活动还需要从哪些方面改进,请提出具体的方法。

2　结果

表演的典型病案有:龋病、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、急性根尖周炎、慢性根尖周炎、慢性龈缘炎、成人牙周炎、智齿冠周炎等常见疾病。学生表演的都非常认真,整个表演过程严格要求。表演“患者”的角色较丰富,性格各异,有罗唆唠叨的、胆小怕痛的、固执偏见的等。这些人物的特点符合当今人们就医的心理和行为,为“医生”面对不同人的状态去进行操作,处理好医患关系并解决问题提供了有意义的帮助。在表演时,其他学生坐在旁边观看,这样既可以看到自己的不足,也可以看到别人存在的问题,有利于提高教学效率。

每一循环结束后老师均点评,及时指出表演学生忽视的细节问题,强调把握这些细节正是诊治过程中的关键,能避免同样错误的反复出现。如问诊中专业用语太多、对一些问题的解释不够详细清楚、向患者讲解治疗后注意事项不够重视等。

学生问卷调查显示:97%人认为该活动对提高临床技能有帮助;99%的学生均认为处理好医患关系在临床诊治中非常重要;95%人认为这种形式的活动对自己的问诊能力有帮助,93%人认为对提高医患关系的能力有帮助,90%人认为对临床检查有帮助,76%人认为自己的表演才能得到了表现;提出改进的建议有:多设置病案并选择一些疑难病例以供选择;提供相关的参考书目、或网址,有利准备;在活动中应穿插一些娱乐活动,使活动更为轻松愉快等。

3　讨论

角色表演是调动学生学习的积极性和创造性的一种有效手段,既提高了学生的临床技能水平,又有利于教师发现学生中普遍存在的一些问题,以便在后期的教学中给予充分的重视,并重点加以解决。该教学方法在见习教学过程中有如下作用和意义:

1)改变学生的态度,提高人际交流能力。由于模拟“患者”带有情绪,如焦虑、不合作态度和抑郁等,在练习过程中让学生真正体会到如何关爱病人,理解病人的痛苦,急病人所急,想病人所想,并通过与病人沟通争取病人的合作,从而改变学生待人的态度,提高人际交流的能力。

2)促进学生严谨思维技能,提高解决临床问题的能力。扮演“患者”角色的学生,通过自己的表演加深了对该疾病的理解和认识;扮演“医生”角色的学生,通过采集病史、体检、参阅辅助检查结果,然后做出诊断,再制定出相应的处理方法。这样的训练可以提高学生解决临床问题的能力,为今后参加临床工作打下坚实的基础,如急性牙髓炎,首先根据疼痛的特征与其他疼痛疾病进行鉴别,再通过体检和辅助检查,如探诊、叩诊、X线检查等进行鉴别诊断。若诊断为龋病还得判断是哪种类型龋病,才能做出正确治疗方案。若为中龋,去除龋坏组织,可做充填治疗;若是深龋,则去腐后应作安抚治疗,无不适后,才能作充填治疗。