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1　临床资料　

一般资料:本组患者20例,男性15例,女性5例,年龄5～61岁,平均年龄36.5岁。病程1周～10年。均有不同程度的吞咽困难或进食梗噎感,但梗噎症状较轻,部分患者伴有胸骨后疼痛及上腹部不适感。术前均行食管吞钡造影、纤维食管镜检查,其中6例患者行CT检查。病变位置为食管胸上段4例,胸中段10例,胸下段6例。食管钡餐造影均显示椭圆形或圆形充盈缺损,边缘光滑。食管镜示局部粘膜隆起,粘膜完整、光滑,管壁弹性好,内镜均能通过。其中有6例可见分叶改变。20例均行手术治疗,其中右侧开胸4例,左侧开胸16例。②结　果: 20例术中所见,仅有14例可见肿物,行肿物摘除后病理均证实为食管平滑肌瘤。另外6例术中所见与术前诊断不符,分别是纵隔型肺癌1例,第4胸椎椎体增生1例,食管壁局部唇样增厚外压2例,纵隔淋巴结肿大1例,上段食管癌1例。术中和术前诊断符合率为70%,误诊率30%。

2　讨　论　

食管平滑肌瘤约占食管良性肿瘤的50%,好发年龄20～40岁,男性较女性多见。本组实际平滑肌瘤病例男11例,女3例,其中食管上段2例,中段8例,下段4例。食管平滑肌瘤主要生长于食管环形肌,虽然粘膜层中的粘膜肌层也是平滑肌,但很少有肿瘤发生。食管平滑肌瘤好发于食管中段,大多单发,多发少见。本组病例中,食管中段平滑肌瘤约占57%,与国外文献报道相符。食管平滑肌瘤患者大多有吞咽不适、胸骨后隐痛等主诉,但多无进行性吞咽困难。吞咽困难的症状与病变大小不成正比,而与肿瘤推挤食管粘膜突入管腔程度有关。

食管平滑肌瘤的临床诊断主要依靠影像学检查, X线吞钡造影,其特征是病变部位的食管呈现光滑的充盈缺损,粘膜完整,在切线位上瘤体与食管壁交界处成锐利的角度,钡剂通过顺畅或轻度受阻,有时可见钡剂从肿瘤两旁分流而下,外周通常不应有较大的软组织块影。

对于食管镜检查,本文作者认为应列入常规,既可明确诊断,了解粘膜情况,又可以排除食管癌或其他原因引起的食管狭窄。镜下见肿物向腔内突起,表面粘膜光滑,但不应做局部活检,以免粘膜溃破,发生炎症,使粘膜与肿瘤产生粘连,给手术摘除造成障碍。尽管通过食管吞钡造影、食管镜检查,大多数病例可以明确诊断,但临床上误诊的情况仍时有发生。分析误诊原因,本文作者认为:①与食管的位置、走行、比邻组织或器官有关。尤其是中上段食管,主动脉弓的压迹、椎体增生、肺癌、纵隔淋巴结肿大等皆可外压食管,产生进食梗噎感。②收集病史不详细,漏掉了有鉴别意义的内容。

本组1例纵隔型肺癌患者,因吞咽困难症状明显,因而忽略了曾有咳嗽、咯血的病史。③术前没有强调行食管造影的CT扫描及食管超声检查。本组误诊的6例患者仅2例术前行普通胸部CT扫描,而无一例行食管超声检查。④早期食管癌粘膜破坏不明显,仅有局部食管壁的僵硬、增厚。本组1例上段食管癌就是局部外压明显,而无明显的粘膜破坏。为了减少误诊率,术前除应仔细分析患者的临床症状、吞钡影像特点及食管镜检查结果以外,本文作者认为患者还应行食管造影的CT扫描及食管超声检查。食管造影的CT扫描可以清晰地显示肿物与食管的关系,排除如肺癌、纵隔淋巴结肿大等容易误诊的病变。食管超声检查一般可显示食管三层结构,即内膜面为强回声,肌层为低回声,外膜为强回声。食管壁厚约3 mm,食管平滑肌瘤声像图为均质低回声,与正常段食管肌层相延续,粘膜和粘膜下层光带完整,边界清晰,与周围组织无粘连。目前认为食管超声检查是诊断食管平滑肌瘤特异性较强的一种方法,已引起更多胸外科医生的重视。

另外,鉴于本组患者出现的一些特殊情况,本文作者建议对于考虑食管平滑肌瘤的患者手术应更慎重,要向患者及家属交待清楚可能出现的特殊情况,避免医疗纠纷的发生。食管平滑肌瘤一旦诊断明确,除瘤体小、症状轻微,或身体情况差不适于手术者外,均应采取手术治疗,即行肿瘤摘除术。手术途径的选择决定于肿瘤的部位。本文作者体会食管上段平滑肌瘤以开右胸为宜,因其没有主动脉的遮挡,便于操作,也可避免发生难以抑制的奇静脉出血。中下段食管平滑肌瘤左侧开胸便于操作。本组4例食管上段病变者均行右侧开胸,其余部位病变者均行左侧开胸,手术效果满意。