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2002年末始在我国及东南亚部分地区发现一种急性传染病———非典型肺炎(atypical pneumonia,AP),目前世界已有许多国家发现该病病例。WHO已建议称其为重症急性呼吸综合征(severe acuterespiratory syndrome, SARS)。据2003年4月20日WHO在日内瓦宣布,全世界SARS病人和疑似病人达4 554例,死亡204例。全球每天还有新病人发生,值得高度重视。时至今日,对SARS的了解主要来自临床实践:

(1) SARS病原虽先后报道了副黏液病毒(Paramycovirus)、冠状病毒(Corona virus)及衣原体(Chlamydia)等,有的还公布了照片,做了血清免疫凝集试验;但真正病原尚需进一步实验验证,最后由WHO确认。全球许多重要的实验室均在努力研究病原,搞清病原估计时间不会太久。制备其疫苗则可能要更长时间。(2)来自尸体病理解剖的材料说明,主要是肺间质充血、水肿,渗出以单个核细胞为主,肺纤维化,且30%的肺泡有透明膜形成;淋巴结、脾脏等免疫器官广泛坏死。直接死亡原因是低氧血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及多脏器功能衰竭(MOF)。(3)对其传播方式意见不一,但近距离飞沫传播作用肯定,也最危险,表现在多起首发SARS一线医务人员在无有效防备情况下,发病率在50%以上。潜伏期约为2~14 d,多为4~5 d。(4)临床表现为非典型肺炎,无流泪、鼻塞等卡他症状,少有咳嗽,但均发热,多畏寒、WBC低,胸部X线影像表现为临床诊断主要依据,也是估计病情轻重的主要依据。临床医生摸索了大量糖皮质激素治疗抢救重症患者的有效经验。SARS无疑是全球近几十年来传染最快、最急、病死率较高、造成社会影响最大的新的传染病。由此引发我们内科,特别是传染科医生深刻地思考。

一、传染病的概念不能淡化Infectious Disease一词中文包含了传染病与感染性疾病两个概念。在我国前者主要指有传染性的疾病,国家把这些病主要按严重性分为三类管理,具法律作用。后者则泛指由病原引起的所有轻重感染的多种疾病。50年前天花、霍乱、鼠疫、伤寒等传染病给人类造成浩劫,由于疫苗及抗生素等的出现消灭或控制了这些传染病。肝炎、艾滋病(AIDS)等以消化道及血源为主要传播途径的传染病成为近些年来的主要传染病,临床医生不戴口罩已习以为常;再加上耐药细菌增多,因而从临床到学科上均强化了感染性疾病的观念,把传染病科室、学会也改为感染病科室及感染病学会,这自然有其道理,但同时也就淡化了传染病概念。这次SARS的突然出现,使多个疫区在第一线工作的医务人员感染,有的甚至使医院正常工作受到严重影响,是一次深刻的教训。我们应该考虑到由于生物基因工程技术及动物饲养业的兴起,人兽间关系进一步密切,抗菌药物在人与动物中的广泛应用,促使致病因子变异,人类可能面临更多新的或变异致病因子的挑战。恐怖活动、生化武器等将加剧这一问题的严重性。SARS只是一个新挑战,今后我们也许会遇到更多新情况。我们对传染病及其防范意识不仅不能淡化,相反必须加强预防为主的思想。

二、内科、传染科医生的独特作用1·切断传染途径:传染病预防的3个环节是消灭传染源、切断传染途径与保护易感染者,因SARS病原未明,对各个年龄人群均易感,尚无疫苗,所以目前只有抓住切断传染途径一环,在实践中及时总结经验教训。从实践中我们已找到了隔离措施:(1)一线工作人员、病人及有可能被感染者(潜伏期病人)均要戴口罩;(2)落实防护措施,如消毒空气及污染的环境;(3)对SARS病人及可能被感染者严格隔离并观察2周,以免扩散传播。

2·治疗与抢救SARS病人:传染病的治疗,最有效的是针对病原的特效药物治疗,在病原未明情况下只有经验用药,对症治疗;其疗效不肯定;但面对严重的SARS病人,临床医生找到了一些有效措施:(1)针对发病机制及临床表现采用大剂量糖皮质激素疗法,可退热并有效阻止间质性肺炎发展,从而防止低氧血症、ARDS及MOF,使病人渡过难关。其实早在20世纪60年代,有两个病原已明的传染病在已发现了有效抗菌药物,并将之用于临床治疗后,仍不能降低病死率,是临床医生从发病机制入手解决了这两个难题。其一是霍乱导致的容积性休克,由一位医师用兔小肠外置,肠腔注射霍乱毒素(CT)试验,发现了休克是由于CT使腺苷环化酶活化单磷酸腺苷而分泌大量循环体液,产生腹泻、呕吐,导致休克,据此以平衡补液快速输入,纠正或防止了休克且与抗菌药物制菌作用配合,结果大大降低了病死率。其二是,几乎与此同时,我国著名小儿科专家北京祝寿河及上海钱潮观察到中毒性痢疾微循环紊乱的病理机制,以山莨菪碱(654-2)注射辅以补液为主解决了这一难题。近年宁波杨国栋教授沿用此疗法治疗1 476例毒瘾患者取得显著疗效。加上此次糖皮质激素疗法,三者均不是针对病原或用抗菌药物,而是在实践中观察临床表现、推理发病机制,解决了难题。可以说是临床医生在与传染病斗争中的实践结晶,值得我们深思与效法。(2)恢复期血清疗法:

因目前对SARS暂无针对病原的特效药物,依据传染病患者的恢复期血清必含抑制病原因子的规律,我们取SARS恢复期患者血清经血型及输血安全性、合法性检验后,首先用以治疗SARS,临床疗效满意;尔后香港、新加坡亦有类似疗效介绍。在目前对SARS重症的鸡尾酒疗法中,特异性免疫血清不失为一种特效疗法,可在个别急起重症或高危病人争取尽早应用,减少病毒的攻击以阻断病情发展。

总之,新的传染病出现后,要找到病原,从而采用特异性治疗及疫苗预防总有个过程、有时间差;但SARS的第一冲击波危害大,病死率高,临床医生应在实践中观察、思考,从发病机制中找出规律与有效防治对策。

三、对医学教育的启示1·SARS防治中的经验与教训给了我们提示,对医学生的医学教育应注重培养既有临床医学又有生物实验医学知识和疾病预防基本功的高素质人才。

同时对各类医学生应加强传染病基本知识的教学内容。

2·SARS的发病情况说明,新传染病的突发性与快速传染性对社会的影响极大,需要注意培养医学生的应变能力,使其在临床实践中能发现问题找出规律,具有采取对策、解决问题的能力。

四、卡罗·乌尔巴尼医生给我们的启示此次SARS流行病学特点之一是一线医务人员感染发病率高。意大利籍WHO派出的传染病专家、无国界医生组织主要成员之一、46岁的卡罗·乌尔巴尼(Carlo Urbani),2月28日在越南调查工作中接触了SARS病人,3月11日SARS发病,29日在曼谷逝世。他是提出这次流行的病是新的非典型肺炎的第一人,并报告了WHO,且提出了预防措施,使越南疫情控制较好。乌尔巴尼对SARS的研究做出了巨大贡献。他把年轻的生命献给了他所从事的医学事业。他的不幸令人惋惜。我们应该永远纪念他,学习他为人类健康勇于献身的精神。我认为对SARS的最后命名,应考虑用卡罗·乌尔巴尼,以纪念他为人类健康做出的贡献。