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摘要　报告了对40例因复杂感染性心内膜炎行手术治疗患者的术后护理。术后护理重点为严密观察中枢神经系统功能和心律、心率,及时发现并处理脑部、肢体栓塞和各种心律失常;积极给予抗感染治疗,采用持续纵隔冲洗预防纵隔感染,对高热患者采用综合措施降温;给予全身营养支持,从静脉和消化道补充足够营养素。本组术后早期死亡3例,晚期死亡2例;主要并发症为急性左心衰竭、室性心律失常、多脏器功能衰竭、人工瓣膜心内膜炎、心脏传导阻滞和肺部感染。痊愈的35例患者均获随访,心功能恢复满意。

关键词　心内膜炎,细菌性;　心脏外科手术;　手术后护理

感染性心内膜炎,尤其是瓣膜严重毁损、瓣周脓肿以及心肌脓肿等复杂心内膜炎,若仅依靠内科药物治疗病死率高,而外科手术治疗难度较大[1]。我院1988年12月至2003年10月共手术治疗40例复杂原发性感染性心内膜炎患者,效果满意,现将手术后护理介绍如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组40例,男29例,女11例。年龄15~51岁,平均39.6岁。病史15d至11个月,平均2.3个月。临床表现均有发热、心慌、气短,其中难治性心力衰竭15例,有反复外周动脉栓塞史3例。术前血培养阳性18例,其中金黄色葡萄球菌9例,草绿色链球菌4例,革兰氏阴性杆菌5例。术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级21例,Ⅲ级2例,Ⅳ级17例。心电图检查示房颤10例,窦性心律30例,左心室肥大劳损28例,双室肥大劳损10例,传导阻滞3例;胸部X线检查示心影均扩大;超声心动图检查示左室射血分数平均(52.7±6.8)%。本组术后早期死亡3例(占7.5%),晚期死亡2例。术后早期发生急性左心衰竭5例(其中1例死亡),室性心律失常5例,多脏器功能衰竭2例,人造心脏瓣膜性心内膜炎2例(均死亡),Ⅲ度房室传导阻滞2例,肺部感染1例。生存的35例均获随访2个月至10年,平均3.69年,心功能恢复至Ⅰ级17例,Ⅱ级16例,Ⅲ级2例。

1.2　手术方法简介

本组限期手术25例,急诊手术15例,均在全麻中低温体外循环下手术。术中发现瓣膜赘生物形成37例,其中瓣叶严重毁损23例;瓣周脓肿形成9例,心肌内脓肿6例。术中彻底清除毁损的瓣膜及坏死组织,切开脓肿清创,并缝合或修补残腔。同期施行主动脉瓣替换术22例,带瓣管道作升主动脉根部替换和左右冠状动脉移植术(Bentall手术)2例,二尖瓣替换术9例,主动脉瓣和二尖瓣双瓣替换术7例。

2　护　理

2.1　一般监护

复杂感染性心内膜炎的术后监护是促使患者顺利恢复、降低病死率的重要环节。术后留置Swan-Ganz导管,持续监测心电图、有创动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管嵌压,监测心排量,并由监护仪计算出血流动力学参数,据此调整血管活性药物用量,及时补充血容量,改善心功能。机械通气期间严密监测潮气量、分钟通气量、呼吸频率、气道阻力、吸气峰压,进行动脉血气分析,及时调整呼吸机参数。记录每小时尿量、胸液量、输液量等,以保持出入液量的平衡。根据病情随时查血电解质、血糖、血常规、红细胞比积等。

2.2　中枢神经系统功能观察

目前应用的麻醉及镇静药物大多起效快、持续时间短,所以术毕患者意识多在2~4h内恢复,有自动睁眼和四肢小范围运动等。复杂感染性心内膜炎患者易发生组织器官血管栓塞,主要由赘生物、感染组织碎片等脱落后引起,一旦进入颅内,则会出现定位症状。因此当患者返回ICU后,首先观察瞳孔是否等大等圆,对光反应是否存在,每30min记录1次,并经常呼唤患者,观察意识状况。当患者完全清醒后,对其身体各个部位的运动能力作出评估,若出现四肢功能障碍、腱反射迟钝及有病理反射,应及时进行判断处理。本组均在术后1~3h呼之能应,四肢肌张力逐渐恢复,未发生脑部和肢体栓塞。

2.3　严密观察心律、心率

心律失常是心脏瓣膜术后常见的并发症,原因为心肌损伤、血容量不足、低血钾与术后过度换气引起呼吸性碱中毒等[2]。本组有4例术后出现频发室早,因发现及时并给予利多卡因50~100mg静注,并应用利多卡因持续静脉滴注24~72h,使室性心律失常得到有效控制。瓣周脓肿、心肌脓肿以及二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜的心内膜炎可能影响心脏传导系统,而且术中容易发生手术创伤,因此术中一般预防性安置心外膜临时起搏器,一旦发现心脏传导阻滞为永久性,即需要安装永久性起搏器。本组有2例术后出现Ⅲ度房室传导阻滞,1例于2周后恢复,1例安装了心脏永久起搏器后治愈出院。

2.4　积极抗感染治疗

本组有2例术后并发人工瓣膜心内膜炎,均死亡,因此心内膜炎的复发是影响手术效果的重要因素。除手术中认真清除赘生物及瓣周脓肿,以及预先将人工心脏瓣膜浸泡于抗生素溶液中外,为防止纵隔感染,我们对瓣膜严重毁损以及术前血培养阳性(金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌等耐药菌株)的10例患者,术后采用0.05%碘伏(以生理盐水稀释)持续纵隔冲洗[3],冲洗液从胸骨上窝引出的多侧孔硅胶管滴入,速度为50ml/h。定时挤压剑突下纵隔引流管,防止坏死组织堵塞,每2日进行1次引流液细菌培养。本组冲洗5~14d(平均8.8d),待引流液色清、细菌培养阴性后,先拔除冲洗管,观察3d无混浊液引出且细菌培养仍为阴性时再拔除纵隔引流管。在局部冲洗的同时,术后继续正规联合使用大剂量广谱抗生素4~6周,以防止心内膜炎复发。术后测体温1/4h,对体温>39℃者采取综合性降温措施,用95%酒精加冰水擦洗躯干和四肢、戴冰帽,并将冰袋置于大动脉处。

若效果不佳,及时肌注复方氨基比林或肛塞消炎痛栓等。在进行各项治疗和护理操作时严格执行无菌操作原则。

2.5　全身支持疗法

由于术前高热,本组机体消耗大,营养状况不良。因此,术后积极给予营养支持,间歇静脉滴入少量新鲜血液、血浆、人血白蛋白和氨基酸。能进食的患者给予高蛋白、高热量和足够维生素饮食,少量多餐。此外,术后应用糖皮质激素对于抑制炎性浸润和渗出、减轻组织损害、改善循环功能均有良好作用。本组术后给予地塞米松10mg静脉滴注1/d,持续2~5d,以提高机体防御功能,并及时补充电解质,纠正水电解质失衡。

3　小　结

复杂感染性心内膜炎患者术前病情重,术后并发症发生率高,严密的监测和护理对于保证手术效果、延长术后生存期和提高生存质量至关重要。针对本组患者的特点,在全面监护的前提下,我们着重强调神经系统功能恢复的观察,积极控制术后感染,尤其是纵隔感染,并给予全身支持疗法,取得了满意的临床效果。