根据专家观察，这样的理论和现象都是值得各位作者朋友深思学习的，所以希望大家多做研究学习，争取总结出更多更好的经验!
1.病例介绍
例l、男性，52岁，左颊癌联合根治术，负压引流。术后17小时领下术口活跃性渗血，予缝扎止血。术后47小时口内突然喷射状出血，填塞、压迫止血后急送手术室行探查术，找出l条小动脉缝扎，无再出血。
例2、男性，47岁，右领下腺园柱瘤联合根治术。术后8小时患者出现呼吸困难，负压引流量约500ml，鲜红、打开敷料见右颈部肿胀、皮瓣浅紫色，即送手术室行探查术，找出出血的领外动脉近心端，予双层结扎，术后无再出血。
例3、男性，65岁，NPC放疗后颈部溃疡大出血行右颈总动脉结扎+胸三角肌皮瓣修复术。术后术口上后端皮瓣坏死，创口迁延未愈，术后3个月换药时反复创口少量出血，近日出血量有所增加，局部肿胀，查及右颈一个约2只l。mZ溃疡，其深面一个3火3cm，肿物，有搏动感，诊断为假性动脉瘤形成并破裂出血。手术探查见肿物周围有多量血凝块，予清除后见肿物有一个约l.sxl.scm，的缺口，喷射状出血。因广泛疤痕粘连，无法解剖分离出出血血管，予明胶海绵填塞、荷包缝扎，术后无再出血，但术后2小时出现左侧偏瘫。
例4、男性，33岁，右领下玻璃切割伤致大出血、休克，经抗休克、填塞止血后行清创缝合术。术后约10.5小时，领下术口突然出血、鲜红色，局部肿胀，予压迫止血后送手术室行探查术。但在未行手术等待输血的半个小时内患者出现颈部紧迫感、烦燥，随后出现点头呼吸，继而呼吸、心跳停止。予心肺复苏、气管切开术(因咽侧壁肿胀、声门窥视不清致气管插管未果后)，经创救处理生命体征稳定后行扩创探查术，见领外动脉有破裂口，予双层结扎，术后无再出血，但患者却一直昏迷不醒。
2.讨论
2.1术后出血原因:本组病例中唯有例3患者术后出血原因较为明确，为放疗及术后创口长时间迁延未愈，炎症导致动脉残端形成假性动脉瘤后破裂，而其它3例术后出血原因不明，考虑与以下因素有关:
2.1.1血管漏扎:组织水肿、血肿、休克、使用电刀或血管收缩剂、压迫止血、清创时未扩创探查等，均可使断裂的动脉在术中因暂不出血而漏扎，易造成原发性术后出血。
2.1.2线结不牢或过紧:术者外科基本操作不过硬或经验缺乏，血管结扎线结不牢或过紧，使术后线结松脱或线结处动脉管壁断裂而出血。
2.1.3负压引流管管口贴近血管:负压引流下，负压吸力可使贴近管口处的血管壁破裂或结扎线松脱造成机械性继发性出血。
2.1.4血管旁残留锐利异物:
在外伤清创缝合术患者，如例4患者，有可能因清创不彻底而遗留玻璃等硬性锐利异物，因此术后组织器官活动时，残留的异物便刺伤或割伤附近的血管而致术后出血。
2.2临床表现和诊断:一般认为毛细血管出血为渗出状，颜色较为鲜红;静脉出血为涌出状，色为暗红;而动脉出血为喷射状，鲜红色，如本组的例l及例3患者。但部位较为探在的动脉出血可表现为快速涌出色泽鲜红的血，如果再加上排出不畅，则因血液于局部堆积而出现局部肿胀、淤血，患者可因颈部受压而出现颈部紧迫感、呼吸困难，如例4患者;而在负压引流患者，则可出现单位时间内负压引流量快速增大，为颜色较为鲜红血性液体，如本组例3患者;出血量大时，可出现失血性休克的休克一系列征象;在检查及相应血管行径时，损伤血管的远心端搏动消失或减弱，如例4患者领外动脉下领缘处搏动减弱。
根据临床表现作出正确的诊断并不难，本组4例患者均及时正确作出诊断。但值得引起注意的是，在严密缝合或其它原因出血排出极其不畅的患者，可能只出现局部紧迫感、呼吸困难等，此时在排除其它原因后，应考虑到术后出血可能。
2.3治疗:在作出术后动脉出血的诊断后，治疗上的首要问题是止血。应尽快行探查止血术，否则就有可能造成象例4患者那样术后长期昏迷不醒的严重后果。可在床边探查或先于床边行填塞、压迫止血后尽快送手术室行探查术，但在填塞、压迫止血时应避免由此而引起的呼吸困难、窒息。在探查术时，因血块或血液积集，无法立即钳夹止血，可先指压或纱布填塞止血，清除血块血液后才逐步移去手指或纱布，钳夹止血后解剖分离出出血血管，然后牢固结扎。但如果局部严重疤痕化(如例3患者)，无法解剖分离出血管，则可予明胶海绵填塞后荷包缝合出血口。应当强调的是，在探查止血术的同时应补足血容量，并作好输血准备;出血性休克者，应按休克治疗;而对于引起呼吸困难者，必要时行气管插管或行气管切开术。丁鸿才等川认为在紧急情况下可采用压迫颈总动脉法进行止血，但应特别注意两点:一是只能暂时性地压迫一侧颈总动脉，否则会影响脑部血供，出现偏瘫、失语、肢体活动障碍等并发症。二是压迫颈总动脉可引起心动过缓、心律失常、甚至心脏骤停。
2.4预防:术后出血的预防就是消除可能造成术后出血的各种因素。即:①术中认真仔细检查可能损伤或切断的动脉，即使是细小的动脉，也要予以牢固结扎，避免漏扎。②加强术者的业务水平，防止线结过松或过紧，杜绝打滑结。③彻底清创，外伤者可适当扩创，这样既可避免锐利异物存留，又可避免血管漏扎。④避免负压引流管口正对或贴近血管。⑤坚决按照外科无菌操作原则操作、尽量消除死腔、术后适当使用抗生素，防止术口感染。⑥对较长时间迁延未愈的创口，应尽早植皮或皮瓣转移修复，消灭创口。⑦术后严密观察，床头备有扩创包、气管切开包和吸引器等应急用品，以方便出血时急用。
参考资料
1.丁鸿才，周树里主编‘口腔领面报伤怡疗学.北京:人民卫生出版杜，1988，81
