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为了探讨我院心内科住院病人合理用药情况,我们随机抽查了2002年我院心内科住院病人268例的口服配药单,发现一些潜在性的不合理联合用药情况,归纳如下。

1　β-受体阻断剂的不合理应用β-受体阻断剂在临床上常用于高血压、心绞痛、心律失常的治疗,近几年的研究表明它还可用于心力衰竭的治疗,因此它的使用频率比较高,但在使用过程中出现了一些不合理应用现象,如:

1.1　β-受体阻断剂与降糖药合用共有10例病人出现此情况,其中3例病人在治疗期间同时使用胰岛素和口服降糖药,而β-受体阻断剂可以掩盖或减弱胰岛素引起的低血糖的症状和体征,可加重伴发高血压的2型糖尿病人的病情,因此在使用过程中必须谨慎,建议定期监测血糖水平[1]。

1.2　卡维地洛与地高辛联合应用共有4例病人联合应用卡维地洛与地高辛。卡维地洛可使地高辛的稳态血药浓度增加16%,故在开始给药,调整剂量及停用卡维地洛时,均应加强对地高辛血药浓度的监测[2]。

1.3　β-受体阻断剂用于高脂血症病人共有60例高脂血症病人使用了β-受体阻断剂。

不同的β-受体阻断剂对血脂的代谢影响很大,引起临床的极大关注。本院常用的β-受体阻断剂是美托洛尔,其次是卡维地洛。美托洛尔可降低高密度脂蛋白及升高三酰甘油,且显著增加载体蛋白β[3],这与临床期望的降低病人三酰甘油和载体蛋白β及升高高密度脂蛋白相违背,可以看出β-受体阻断剂在高血压治疗中对血脂的影响至关重要,直接关系到治疗效果。它对血脂代谢的不良作用,可能是导致冠心病发病率增加的原因。因此对伴有高脂血症的病人应慎用β-受体阻断剂。

2　血管紧张素转换酶抑制剂的不合理应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能增加冠脉、脑、肾血流量,对心脑肾有保护作用,能用于高血压病合并脑卒中、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病等患者。

ACEI还能够较好地改善高血压患者的生活质量,提高心力衰竭患者的生存率及推迟肾病的发展。因此ACEI是近年来运用较多的抗高血压药,但在临床运用当中还是出现了一些不合理应用的情况,例如:

2.1　ACEI与保钾利尿药联合应用共有3例病人联合应用ACEI与保钾利尿药。ACEI能抑制醛固酮的分泌,因此增加钠与水的排泄,减少K+的丢失,故二者联合应用可增加高钾血症的危险,除非是明显的缺钾[4,5]。或只有在严密监测血钾的情况下方可同时应用。

2.2　ACEI与补钾药(补达秀、可维加等)联合应用共有17例病人联合应用ACEI与补钾药,其中的3例还联合应用保钾利尿药,因此更易于引起高钾血症。

3　华法令的不合理应用华法令临床用于预防及/或治疗静脉血栓及其伸展及肺栓塞;防治及治疗心房纤维性颤动及/或心瓣置换手术后的血栓栓塞并发症等的治疗,临床应用广泛,但应用过程中出现与影响其代谢的药物联合应用,主要有如下几种情况:

3.1　华法令与口服降糖药或甲状腺制剂或高剂量水杨酸盐类联合应用共有6例病例出现此情况。口服降糖药、水杨酸盐类可置换与华法令结合的蛋白,它们与甲状腺制剂都可提高口服抗凝药的效应[6]。如果必须联用,必须密切注意华法令的用量,经常监测凝血酶时间。另外,华法令对接受磺酰脲治疗的病人可能会增加低血糖的危险。

3.2　华法令与奥美拉唑合用共有7例病例联合应用华法令与奥美拉唑。奥美拉唑是质子泵抑制剂,它经细胞色素P450酶系统代谢,会延长经肝脏氧化代谢药物的清除,如华法令。因此二者联合应用时应当减少华法令的用量[7]。

3.3　华法令与辛伐他汀合用共有5例出现此情况。辛伐他汀能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。故对使用香豆素类抗凝剂的病人,应在使用辛伐他汀之前测定其凝血酶原时间,并在早期治疗期间经常测量,以保证凝血酶原时间无明显变化。一旦记录稳定的凝血酶原时间,应建议病人在服用香豆素类抗凝剂期间经常监测凝血酶原时间。

3.4　华法令与赛乐特(盐酸帕罗西汀)合用华法令与赛乐特合用的病人有1例。华法令与赛乐特可能有药动学方面的相互作用,使得在凝血酶原时间不变的情况下,导致出血增加。因此凡接受口服抗凝血药物治疗的病人,慎用赛乐特[9],此外该例病人还合用了奥美拉唑,因此应密切注意异常出血情况。

4　抗血小板聚集药重复使用硫酸氢氯吡格雷与阿司匹林合用的有26例,其中1例还联用华法令。硫酸氢氯吡格雷与阿司匹林都为抗血小板聚集药。硫酸氢氯吡格雷能延长出血时间,能增加阿司匹林对胶原引起的血小板聚集的抑制效果,长期合并用药的安全性无进一步的研究资料,它与华法令也无合并用药的安全性研究,故联用时应小心谨慎或尽量避免同时使用[10]。

5　地高辛的不合理应用地高辛与排钾利尿药合用有15例,其中8例有加用补钾药。地高辛起正性肌力作用,临床上常与减轻心脏负荷药物如利尿剂合用。它使心肌细胞内K+浓度降低,产生心脏毒性作用。而排钾利尿剂会引起低血钾,从而易于诱发强心苷中毒,因此强心苷类药物与排钾利尿剂合用时应谨慎小心,注意补钾,但保钾利尿药会增加地高辛的血浓度[11],因此一般用钾制剂补钾。

小结:心血管疾病已成为威胁人类健康、长寿的主要疾病,其发病率和死亡率为所有系统疾病之首,因此心血管疾病受到日益重视。在本次抽查的268例处方中,有潜在性的不合理用药的处方有111例,占41·4%,其中以β-受体阻断剂用于高脂血症病人及抗血小板聚集药的重复使用居多。因此在治疗的过程中医生在重视疗效的同时,还应注意药物的不良反应,特别是药物联用时所发生的相互作用往往会使疗效降低或出现严重的不良反应,从而贻误治疗或危及患者生命。近年来,新药的研发取得很大的成功,上市了很多新药,但这些新药的临床应用时间较短,有些不良反应机制可能还没发现,与其他药物的相互作用还不太清楚,因此使用的过程中更应密切关注患者的情况,以免诱发潜在性的不良反应而造成严重后果。