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【摘要】 目的 探讨口腔癌术前颈部淋巴结转移的评估方法。方法 对109例不同病理类型的口腔癌患者术前进行颈部淋巴结触诊检查、B超及CT检查后行颈清扫术。术后进行病理检查。结果 B超和CT明显优于单纯触诊检查。三者的准确率分别为触诊64.22%、B超80.73%、CT82.35%。结论 对口腔癌患者进行颈淋巴结转移评估时影像检查以CT为好。
【关键词】 颈部;淋巴结;口腔癌
口腔颌面部恶性肿瘤主要通过颈部淋巴通道向全身转移,阻断此通道的外科方法是颈淋巴结清扫术。在术前正确评价颈淋巴结转移情况,则有利于选择根治性颈清扫术或功能性颈清扫术。我们对1990~1998年首诊收治的口腔颌面部恶性肿瘤109例,进行术前颈淋巴结转移评估分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共计109例,男82例,女27例;年龄30~76岁,46~55岁共61例。原发灶部位:舌癌57例,牙龈癌21例,口底癌17例,颊癌14例。颈淋巴结检查:临床触诊检查、B超、CT。手术方法:109例均行颈淋巴结清扫术,术后进行病理检查。
1.2 临床分期 按UICC(1987年)头颈恶性肿瘤TNM分期,将109例分期。Ⅰ期9例T1N0;Ⅱ期26例T1N19例,T2N0 17例;Ⅲ期55例T2N1 37例,T3N0 2例,T3N1 16例;Ⅳ期19例T4N0 5例,T4N1 4例,T2N2 5例,T3N2 3例,T4N2 2例。
1.3 敏感率、特异率及准确率计算公式:敏感率=真阳性数/(真阳性数+假阴性数);特异率=真阴性数/(真阴性数+假阳性数);准确率=(真阳性数+真阴性数)/全部例数。
2 结果
本组109例中术后病理诊断颈淋巴结转移者42例,未见转移者67例;临床触诊、B超检查及对临床触及肿大淋巴结68例进行CT检查,其结果见表1。
3 讨论
口腔癌的特点是癌细胞局部扩散和浸润,随后发生颈部淋巴结转移。是否有颈淋巴结转移对预后有较大影响[1],同时可决定临床分期以制定相应的治疗方案。癌细胞根据原发灶部位不同有规律地发生区域性淋巴结转移。颈部大约有150~300个淋巴结,占全身的1/3。目前大多采用颈淋巴结七组分区法进行分区[2]。即Ⅰ:颌下和颏下;Ⅱ:颈内静脉链,从颅底到舌骨平面;Ⅲ:颈内静脉链,从舌骨到环状软骨水平;Ⅳ:颈内静脉链,环状软骨平面以下;Ⅴ:颈后三角区;Ⅵ:与甲状腺有关的淋巴结;Ⅶ气管食管沟淋巴结和上纵隔淋巴结。这种分区方法为临床检查及影像学检查提供统一的标准。因此在临床上无论是触诊或影像检查,均应以此标准作为检查的程度。
触诊检查仍是临床上颈部淋巴结检查的主要手段。判断淋巴结是否转移主要依靠淋巴结的大小、形态、质地、活动度等指标。但是临床触诊检查有其明显的局限性,而且早期转移的淋巴结不一定表现为上述指标的明显变化,尤其是对位于肌肉组织深部或较小的淋巴结不能准确触及。文献上报道触诊诊断准确率为65%~70%[3],本组病例为64.22%,与文献报道接近。目前文献上均认为单纯依靠临床触诊检查无法准确评估颈部淋巴结转移,因此术前结合影像检查很有必要。
近年来,高频超声和彩色超声技术的发展对浅表淋巴结的诊断有了显著的进步。超声声像图中能显示淋巴结的大小、形态、内部结构以及与周围器官尤其是大血管的关系,其比触诊检查优越处在于能探及直径2 mm的浅表淋巴结。就其形态而言,有学者[4]提出良性结节为卵圆形,而恶性结节为圆形。可通过在同一扫描条件下淋巴结最长径和最短径的比值(L/T)来评价淋巴结的形态。据Luigi Solbiati统计71%L/T小于1.5即圆形为恶性;84%L/T大于2.0即卵圆形为良性增生。在淋巴结的内部结构中,淋巴结门被称为“脐”。超声图像中表现为在低回声结节的中央出现强回声区[5]。当L/T<2且中央脐部回声消失常提示为转移性淋巴结。本资料中显示了其较触诊检查在敏感率、特异率、准确率中具有的优势。
CT应用于诊断颈部淋巴结病变现在已经较为普遍。多数学者[6,7]认为头颈部癌颈部淋巴结转移的诊断要点包括五个方面,即位于颈内静脉链、二腹肌三角区淋巴结最大直径大于1.5 cm,其余部位的淋巴结大于1.0为异常;淋巴结固有部位发现异常软组织密度影,造影后不均匀增强,多提示为转移淋巴结;任意大小的淋巴结出现中心坏死,周围为薄壁,规则环形增强影,这是CT判断淋巴结转移最准确的指标[8];包膜外侵犯,CT表现为淋巴结周围脂肪层的消失;淋巴结出现融合或者在一个引流区出现多个淋巴结。与临床触诊相比CT在诊断颈部淋巴结癌转移方面具有明显的优点,其准确率比触诊法高出7.5%~19%,与本资料显示结果相似。并且能发现触诊以及B超无法发现的淋巴结,如咽后淋巴结,以及隐匿性淋巴结转移。尤其是能准确显示肿瘤有无向淋巴结包膜外转移的现象,这一点是触诊及B超无法做到的。因此,对口腔癌的分期、治疗和预后都是相当重要的[8]。在本资料中CT的诊断准确率最高,与以往学者的研究结果相同。但是,准确率没有文献上报道的高,可能与病例种类较少有关。
我们认为口腔癌术前颈部淋巴结的评估中应结合病史、临床触诊检查,再辅助CT检查可提高诊断的准确率,减少颈清扫术的盲目性,并保护患者的颈部结构和免疫功能。
参考文献
1 Lanny GC,Marie M,Milan FV,et al.Computed tomographic evaluation of re-gional lymph node involvement in cancer of the oral cavity and oropharynx.Head and Neck,1989,11:309.
2 Shah JP,Stuong E,Spiro RH,et al.Surgical grand rounds,neck dissection:current status and future possibilities.Clin Bull,1981,11:25.
3 Van Den MWM,Jonas AC,Cerard AC,et al.MRI vs palpation of cervicallymph node metastasis.Arch Otolaryn geal Head Neck Surg,1991,117:666.
4 Luigi Solbiati.Ultrasonography of the neck.Radiologic Clinics ofNrothAmer-ica,1992,30:941-954.
5 Pierre Vassallo.Differentiation of benign from malignant superficial lym-phadenopathy:The role of high-resollution US.Radiology,1992,183:215-220.
6 徐文,柳端今.CT、MRI在头颈癌颈淋巴结转移早期诊断中的应用.国外医学耳鼻喉科学分册,1996,20(2):94-96.
7 汪卫东,罗济程.头颈部癌颈部淋巴结转的CT诊断.国外医学口腔医学分册,1994,21(3):142-145.
