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嗓音医学现状嗓音医学作为耳鼻咽喉-头颈外科的亚学科,其发展程度远不如耳科、鼻科、头颈外科和颅底外科,处于相对滞后状态。就临床而言,作者认为目前我国嗓音医学存在三多三少现象。

1.1　嗓音医学三多

1.1.1　嗓音病发病多　随着社会的进步,经济的繁荣,人们交往和沟通的频繁,嗓音的作用也拓宽了,随之而来的嗓音病发病率也呈上升趋势。据美国有关方面统计,嗓音发病率为7%,我国上海为15%左右,深圳一项职业发病调查显示,教师的嗓音病发病率高达60%~70%,用于诊治嗓音病的医药费占到总额的60%。因此,嗓音医学有着巨大的研究空间和医疗市场。

1.1.2　手术种类繁多　对于喉部良性病变、癌前病变和早期喉癌的手术治疗,大致有如下九种术式:①间接喉镜下手术;②硬管喉镜直视下手术;③电视监视硬管喉镜下手术;④鼻窦内窥镜下手术;⑤纤维喉镜下手术(包括直接钳除、微波、YAG激光等);⑥电子喉镜下手术;⑦支撑喉内窥镜下手术;⑧支撑喉镜下CO2激光或吸引旋切手术;⑨发声显微外科手术。在上述第①~⑧类手术中,可谓技术良莠不齐,手术利弊众说纷纭,现仅择其中三种术式略加讨论。纤维喉镜或电子喉镜下手术:我国南方地区行此类手术远比北方地区要普及得多,其报道篇幅最多,手术量也最大。

病种包括声带广基息肉、声带囊肿、Reinke水肿、声带白斑等。对此类病种,作者不敢苟同,因为此种术式最大的缺点是不能双手操作、钳头小、种类少,需多次反复钳除、很容易残留病变和损伤正常组织。

支撑喉内窥镜下手术:近来有学者报道此类术式,所谓“支撑喉内窥镜”是在喉镜侧端设制一接口,借以连接监视录相系统,可在监视器下手术,在没有手术显微镜的基层医院,不妨可以开展此类手术。激光手术:作者一向主张,激光手术应该有选择性地适用于癌前病变或早期喉癌,而不适用于喉部良性病变,因为激光的热传导效应,很容易引起病变下层和周围正常组织的损伤,甚至会穿透黏膜层而深达肌肉,一旦破坏了正常组织,所引起的瘢痕或粘连要比用“冷器械”手术严重的多,发声功能很难恢复。

1.1.3　投诉告状多　因嗓音疾患治疗效果不满意而导致的1　首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻喉科(北京　100020);2　北京亚运村医院耳鼻喉科投诉告状的发生率远比其他亚学科要多,这是因为随着人们生活水平的提高,患者在治疗嗓音疾病时,对恢复或改善发声的期望值也很高。在现代社会中,发声质量已成为衡量人们生存质量重要的指标之一,因此,医生在手术时一定要慎重,技术上精益求精。

1.2　嗓音医学三少

1.2.1　硬件设备少　嗓音学科的设备大致分为如下三大类:①喉形态学检查设备:硬管喉镜、纤维喉镜、电子喉镜、频闪喉镜、超高速摄影、电视波纹摄影(VKG)等。②嗓音功能客观检测设备:声学频谱分析、电声门图、喉肌电图、喉气流动力学测量等。③手术设备:手术显微镜、支撑喉镜、显微手术器械、CO2激光等。作者曾去过一些省市,发现不少三甲医院最好的设备也只有硬管喉镜、纤维喉镜及监视打印系统,个别的添置了频谱分析仪,有的整个一个省都没有一台频闪喉镜,至于发声显微外科所必备的手术显微镜、支撑喉镜和显微手术器械,真正拥有全套进口设备的不多,多数为国产加进口,可谓土洋结合。

1.2.2　专业人才少　从目前嗓音医学发展现状来看,仍存在诸多问题需要进一步研究,诸如对功能性发声障碍的诊断,概念不清,治疗混乱;缺乏对嗓音障碍的主观和客观评估标准;手术种类繁杂,技术水平参差不齐;发声训练才刚刚起步,真正掌握其要领的人还不多等等。目前我国从事这方面的专业人才匮乏,还远远不能满足患者的需要和学科的发展。

1.2.3　科研成果少　作者曾连续七年参加北京市科研成果终审鉴定,耳鼻喉其他亚学科每年均获不同档次的科研奖,唯独嗓音医学一直榜上无名。

2　发声显微外科相关问题近年来,发声显微外科在我国的开展已比较普及,作者仅就在实践中遇到的某些相关问题提出讨论。

2.1　术中采集资料的重要性手术显微镜不论应用进口或国产的,术前均需连接并调试好监视录相系统,术中作节删或全程同步录相。过去认为,保存录像资料是为了医教研用,但是,在当今医生作手术要承担高风险和强调法制的情况下,特别需要加强自我保护意识,所以应该再加上一个“防”字,即医教研防。显然,此处的“防”并非指防止疾病而言,而是防医疗纠纷、防告状,如果患者要打官司的话,那么就“拿证据说话”,证据就是手术中采集的资料。

手术切除双侧声带小结、广基息肉、Reinke水肿、乳头状瘤、声带囊肿、癌前病变等,其资料采取尤为重要,因为此类手术创面较大,愈合较慢,有时会发生不可避免的或意想不390 Journal of Audiology and Speech Pathology 2005.Vol 13.No.6到的问题。

2.2　声门的充分暴露根据作者的经验,约有20%的患者在插入支撑喉镜时会遇到二种困难。

2.2.1　声门完全不能暴露　插管时会厌总是下滑,不能挑起会厌,致使声门完全不能暴露,虽然反复插入或更换其它型号的喉镜后,仍然看不到声门,此时患者只好在遭受全麻之苦后,无果而下台。此后经治医生多改用局麻手术,但也有采取极端术式者。

2.2.2　声门暴露不全　插管时只能暴露出后联合,很难窥视到声带的全貌。遇此情况,医生往往采取如下措施:①要求麻醉师加大肌松剂的剂量;②试图深入插镜,直到门齿端插不动为止;③喉外部加压;④加大支撑杆螺旋的力度。尽管如此,但手术操作起来十分困难,很难达到既彻底切除病变又保留正常组织的目的。术后患者出现的牙齿松动、脱落、舌体麻木,味觉异常、出血、吞咽疼痛和声带粘连等并发症,也应在意料之中。

纵览手头文献,只在本刊杂志上有两篇文章报道过有关支撑喉镜下声门暴露不全的处理方法:一篇提出在支撑喉镜下,用膀胱镜连接摄像头,在监视器下手术;另一篇提出在支撑喉镜下,用纤维喉镜及弯头喉钳手术。但两篇报道均未提及症结的所在,即如何使用支撑喉镜解决从“声门暴露不全”到“声门暴露完全”的难题。遇到插入支撑喉镜暴露声门困难时,作者愿向大家特别推荐,改用德国生产的“Rudolf NO.3”支撑喉镜,此镜独特的优点是,它比国内外最常用的喉镜长出1.4 cm,外径缩小0.5cm,由于此镜“细而长”,所以极易插入会厌根部挑起会厌,使声门暴露完全无遗,可以说用起来得心应手,屡试屡中。