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【摘要】　目的　比较术前应用帕瑞昔布钠和曲马多对七氟醚全身麻醉后苏醒期躁动的预防作用。方法　将60例ASAⅠ或Ⅱ级择期肝胆手术患者随机分为帕瑞昔布钠组(A组)、曲马多组(B组)和对照组(C组)。分别于麻醉诱导前(T1)、拔管前(停药10 min,T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)观察三组MAP、HR、SpO2,并记录睁眼时间、拔管时间、术后疼痛评分和躁动分级。结果　T2~T4时A、B组MAP、HR明显低于C组(P<0·05或P<0·01)。因吸氧无一例患者SpO2降低。A、C组睁眼及拔管时间明显短于B组(P<0·05或P<0·01)。A、B组躁动发生率明显低于C组(P<0·05或P<0·01)。术后30 min、2 h A、B组VAS评分明显低于C组(P<0·05)。结论　帕瑞昔布钠和曲马多用于七氟醚全身麻醉可产生良好的超前镇痛作用,并可预防术后躁动的发生,但曲马多对患者的苏醒有延迟作用.

【关键词】　　帕瑞昔布钠;曲马多;超前镇痛;苏醒期躁动

七氟醚血气分配系数小,理化性质接近理想,具有诱导迅速、可控性佳的优点,已被广泛应用于全身麻醉的维持,但近年来有报道一部分患者术后出现不同程度的烦躁。为了减少吸入全身麻醉术后不良反应的发生,本研究在全身麻醉诱导后应用帕瑞昔布钠和曲马多,观察两种药物的超前镇痛作用和对苏醒期躁动的预防作用。

资料与方法

一般资料　60例择期肝胆手术患者,ASAⅠ或Ⅱ级,男36例,女24例,年龄20~70岁,体重43~82 kg。随机均分为帕瑞昔布钠组(A组)、曲马多组(B组)和对照组(C组)。所有患者均无中到重度肝功能损伤、消化道溃疡病史、非甾体抗炎药(NSAIDS)过敏史、阿司匹林哮喘史、慢性疼痛病史及长期服用镇痛药病史。

麻醉方法　所有患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0·1 g和阿托品0·5 mg。入室后开放静脉通道,常规监测无创血压(NIBP)、HR、ECG和SpO2,将脑电双频指数(BIS)专用电极分别置于额前和耳前监测BIS。麻醉诱导均采用咪达唑仑0·05mg/kg、芬太尼3~4μg/kg、丙泊酚2~2·5 mg/kg、阿曲库铵0·8~1 mg/kg静脉注射,插气管导管行机械通气。麻醉维持使用七氟醚2%~3%,静脉持续泵入瑞芬太尼0·2~0·25μg·kg-1·min-1和阿曲库铵8~10 mg/h,术中BIS维持在40~60。A组于切皮前10 min静脉缓慢推注帕瑞昔布钠40 mg(辉瑞制药有限公司,进口药品注册证号H20080116),B组于切皮前10 min静脉缓慢推注曲马多3~4mg/kg(德国格兰泰制药公司,进口药品注册证号H20050108),C组于切皮前10 min静脉缓慢推注生理盐水5 ml。手术结束前30 min停止泵注阿曲库铵,手术结束即刻停止吸入七氟醚及泵注瑞芬太尼,待患者恢复自主呼吸,脱氧SpO2≥95%,肌力恢复时拔除气管导管。

观察指标　分别记录麻醉诱导前(T1),拔管前(停药10 min,T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)患者MAP、HR、SpO2,并记录睁眼和拔管时间,记录术后30 min、2、4、8、12和24 h VAS评分和术后躁动分级。VAS评分标准:0分为无痛,10分为难以忍受的剧痛。躁动分级标准:0级为安静合作,无躁动,无呻吟;1级为轻度躁动,间断呻吟;2级为中度躁动,持续呻吟,需固定上肢;3级为中度躁动及喊叫,试图拔除各种引流管,须外力按压四肢。 表3　术后各时点三组患者VAS评分(分,x±s)组别例数30 min 2 h 4 h 8 h 12 h 24 hA组20 2.22±0.62a2.02±0.78a2.10±0.76 2.15±1.17 2.15±1.84 2.05±1.11B组20 2.95±1.05a2.55±0.98a2.22±0.65 2.50±1.02 2.30±1.36 2.20±1.08C组20 4.05±0.65 3.87±0.63 2.65±0.72 2.55±1.22 2.40±1.73 2.60±0.97注:与C组比较,aP<0·05

统计分析　采用SPSS 17·0统计软件行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用方差分析,计数资料的比较采用χ2检验。

结　　果

三组患者性别、年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义。

T2~T4时A、B组MAP明显低于、HR慢于C组(P<0·05或P<0·01)。因吸氧无一例患者出现SpO2降低。与B组比较,A、C组睁眼时间和拔管时间缩短(P<0·05或P<0·01)(表1)。

术后躁动发生率A、B组明显低于C组(P<0·05或P<0·01)(表2)。

术后30 min、2 h A、B组VAS评分明显低于C组(P<0·05)(表3)。

讨　　论

应用七氟醚吸入诱导和维持苏醒后常伴有躁动,其发生原因尚不明确。可能是全麻药物对中枢的抑制程度不一,消退时间也不一致,患者意识虽已恢复,但部分麻醉药物的残余作用致使大脑高级中枢功能仍未全面恢复,从而影响到患者对感觉反应和处理。有害刺激(尤其是患者清醒的同时出现疼痛刺激)作用于中枢,有时表现为兴奋或抑制,诱发或加重术后躁动[1]。

手术创伤可诱导环氧化酶(COX22)表达及前列腺素E2释放增加,激活外周伤害性感受器的前列腺E受体,引起钠离子内流,使伤害感受器末梢的静息膜电位升高,对于随后的刺激敏感性增加,引发痛觉过敏。术中中枢神经系统的致敏作用可导致术后疼痛的扩散和延长。阻止中枢神经系统的兴奋性,可能降低甚至消除致敏作用,佘守章等[2]认为在中枢敏化达到最大程度之前的干预措施都能有效地减轻术后的疼痛。帕瑞昔布钠是一种注射用高选择

性COX22抑制药,不仅抑制外周COX22表达,同时还抑制中枢COX22表达,从而发挥外周、中枢双重镇痛优势[3]。单次帕瑞昔布钠40 mg静注平均起效时间为11 min,于2 h内达最大效果。镇痛时间>6 h[4]。且与传统的非选择性COX22抑制药相比,帕瑞昔布钠胃肠道反应发生率显著降低[3],不影响血小板聚集和凝血时间[5]。本研究结果显示,术中A组MAP、HR变化较C组平稳,术后30 min、2h A组VAS评分明显低于C组,且术后A组无躁动发生,C组躁动发生率为55%,提示术前静注帕瑞昔布钠有预防苏醒期躁动作用,其作用机制可能为麻醉诱导前应用帕瑞昔布钠可抑制中枢敏化作用,减少伤害性刺激传入[6]。