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螺旋CT示:右翼腭窝-颞下窝区可见类圆形占位灶,约 6 cm×3. 2 cm大小(图1 ),边缘较清晰,与周围软组织分界清楚,右上颌窦后壁特别是后外侧壁被挤压向前,右筛窦被挤压变形, 右眶下裂扩大,蝶骨大翼受压,骨质略吸收,与右上后磨牙牙龈和牙槽骨分界清楚。 MRI增强示:右侧颞下窝见约3. 0 cm×

门诊初步诊断右翼腭窝-颞下窝区肿块。于2008年4月4日入院,入院后于右上颌骨结节后缘指向翼腭窝方向9号针管穿刺出血性液体约8 ml,穿刺时感腔内压力较大,穿刺进入时即血性液进入注射器内,考虑为骨囊肿、囊肿内出血。入院后在复合静脉麻醉气管插管下手术,于上牙牙龈沟上约1. 5 cm处自右侧上颌骨结节后缘至左侧第六磨牙前作横贯切口,骨膜下向上分离,并在前鼻孔底骨膜处外掀翻起右鼻翼,咬除右梨状孔骨缘。分离向上掀翻,内起鼻侧,上达眶下缘,外至下颌骨升支内缘。于上颌窦前壁凿入,扩大骨窗,在上颌骨后缘于颌骨颧突与上颌骨结节间留置骨桥。

暴露上颌窦后壁,小心凿开, 暴露肿块前壁,使颞下窝-翼腭窝-上颌窦成一腔。因肿块过大,抽吸出血性液体约30 ml。在鼻内镜下仔细分离肿块被膜与周围组织,并切除与肿块粘连带。在肿块内上后方发现颌内动脉走入蝶腭孔,游离后双重结扎,剪断,钝性分离外侧,在紧邻翼外肌处发现进入翼窝的颌内动脉近心端,游离并三重结扎,然后剪断。最后锐性分离开紧贴并与蝶骨大翼和颞下嵴粘连的肿块后上壁,完整摘除肿块。肿块外壁表面光滑,紫色,可见血管网;内壁鱼肉状,囊壁肥厚,前壁可见横行走向的颌内动脉结扎段。病检示:神经鞘瘤,囊性变,内出血。

2　讨论　　本例神经来源不明,瘤体可能源于翼腭窝,因为肿块向外膨胀性生长,向前挤压上颌窦后壁几乎贴近前壁。内出血可能是鞘膜内滋长血管较多,某些小血管破裂后内出血,积血增多,使鞘膜瘤扩张成巨大的囊性。手术治疗体会:该手术径路使颞下窝- 翼腭窝-上颌窦成一腔野,能达到手术目的。在下颌骨升支内缘紧邻翼外肌与下颌骨后缘中部之间,寻找进入翼窝的颌内动脉近心端,结扎,保证术野清晰。手术在上颌骨后缘于颌骨颧突与上颌骨结节之间留置骨桥, 能完全保证上颌骨术后的稳定,从而保持颌骨的咀嚼功能。