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【关键词】  多种因素 吞咽困难 护理
  　吞咽困难是临床上常见症状之一，主要由食管本身病变引起，另外食管邻近组织或器官的病变也可以导致吞咽困难。本文报道一例由高血压、房颤、真性红细胞增多症引起的心功能不全，导致的左心房增大进而食道受压，同时伴有Barrett食管，这样一个多因素引起的重度吞咽困难。经过积极治疗与精心护理，取得较好的临床疗效，笔者将护理经验进行总结现报道如下。
　　1 病例介绍
　　病例报告：患者，男性，71岁，于2010年4月因“进行性吞咽困难半年”入院。患者于半年前无明显诱因出现咽下困难，伴胸骨后异物感及梗阻感，呈进行性加重，近2周患者不能饮水、体重下降等不适，但无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无上腹痛。我院门诊以“吞咽困难原因待查”收治入院。入院查体：体温36.6℃， 脉搏80次/分，血压130/80mHg 呼吸 18次/分，发育正常，营养欠佳，皮肤、粘膜红紫，浅表淋巴结未及，双肺底闻及少量湿罗音，心率100次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，腹软，无压痛，脾大，肋下2cm，质韧，无触痛，双下肢可见中度凹陷性水肿。患者有真性红细胞增多症15年，高血压病、心功能不全、房颤病史2年。无高原居住史，无长期吸烟、饮酒史。影像学检查：胸部CT见心脏增大;上消化道造影示食道中下方弧形压迹，考虑为增大的左心房压迫所致;心脏彩超示左心系统增大，左房增大明显(左房内径44mm，左室内径68mm);胃镜提示Barrett粘膜，慢性萎缩性胃炎伴胆汁返流。入院后诊断为Barrett食管、慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、真性红细胞增多症、心功能不全III级、房颤、高血压病2级。入院后积极纠正心衰、抑制心室重塑、控制真红、抑酸、保护胃粘膜治疗及营养支持治疗1周，吞咽困难症状得到明显缓解，2周已能进普食，且较顺畅。
　　2 护理
　　2.1 密切观察病情变化:吞咽是随意运动，咽下时需要呼吸暂时停止，该患者合并有心功能不全，因此进食时观察患者的呼吸节律，气喘、咳嗽。观察患者的饮食情况，进食所需的时间，进食时观察患者有无呛咳。由于长期的摄入不足，观察患者有无水及电解质紊乱，进食欲望，体重的变化以及饮食习惯。
　　2.2 营养支持
　　2.2.1 进食体位:体位可根据实际操作引人而异，为避免误咽和食物返流，进食前应将床头抬高30-60厘米，取半卧位或坐位，进餐后亦不要立即卧床，进食前后30分钟内不要剧烈翻身和活动。
　　2.2 进餐环境:在患者清醒、不疲劳、放松、无痛苦的情况下进行，进食前避免任何治疗，准备好有关的抢救设备，如吸引器、氧气等以防意外。病室保持清洁、安静、舒适，进食时精力集中，以免误吸。
　　2.2.3 食物选择:根据患者吞咽功能，有规律的选择食物的种类和增加进食量及进食时间，如开始给予流质饮食，随着吞咽功能的改善，食物宜选择高热量、高维生素、易消化的稠的液体及软的粘稠固体，通过咽部及食道时不易在粘膜上残留。如豆腐、婴儿米粉等，同时要注意食物的色、香、味，能增加患者的食欲，符合患者的饮食习惯。进食的食团大小要合适，从每次半汤匙逐渐过渡到一汤匙，，每次进食吞咽后，嘱患者反复做几次吞咽动作，以免口腔内有食物残留，水分的摄入应尽量混在食物中，必要时静脉补充。严格控制进食速度，给予患者充分的时间细嚼慢咽，完成所需的食量。
　　2.2.4 治疗性饮食:这种治疗方式可使能够吞咽的83%患者的吞咽功能得到不同程度的改善[1]。该患者合并有高血压，心功能不全，给予低盐饮食，同时采用输注法输入肠内营养混悬液及营养药品，如瑞高、脂肪乳等缓慢静脉滴注，根据实际情况调节，以利于患者更好的吸收消化，市患者的营养得到充分的改善。
　　2.2.5 口腔护理:吞咽困难的患者，餐后应漱口，必要时行口腔护理，以防口腔内残留食物而导致误吸。
　　2.3 心理护理:该患者年龄大，常常抱怨咀嚼慢、吞咽食物及饮水是有呛咳及噎噻感，自感给家庭带来负担，对自己的病情产生怀疑、恐惧，情绪低落。入院后，我们给予热情的接待，详细介绍病区的环境、管床医生、护士及疾病的相关知识;主动与患者沟通，建立良好的护患关系，及时从患者的言谈举止中发现其思想动态，满足其合理要求，正确引导家属、亲友的支持和关怀，耐心帮助病人建立自信心，调动患者的主观能动性积极配合治疗。
　　2.4 健康教育:健康教育的目的是使人们自愿地采取有利于健康的行为，最终提高生活质量和生命质量[2]。吞咽困难病人及家属对其认知不足，健康教育是非常必要的，向病人及家属反复强调发生误吸的相关因素，讲明饮食不当造成的严重后果，引起病人及家属的重视。做好病人及家属的饮食宣教，告知其饮食内容及注意事项。
　　3 讨论
　　在本例病例护理中，我们体会到对于多种因素引起的吞咽困难的患者，要做好心理护理，提高患者与家属治疗疾病的信心，重视营养支持，做好饮食指导，减少并发症，提高病人的生活质量。
【参考文献】
　　[1] Logeman JA .Evaluation and treatmen of swallawving disorders .SanDiegor.Colleae-Hill Press.1993:110
　　[2] 王拥军.卒中单元[M].北京科学技术文献出版社.2004：427
　　作者简介：孙红艳(1970.10-),本科, 上海交大毕业, 主管护师。
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　　[8] 高慧芳，高雪松.肾衰患者血液透析中低血压的预防及护理[J].齐鲁护理杂志。2003，9(7)：508-509
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　　[10] 蒙兰芬.低温、可调钠与超滤模式对预防透析相关性低血压的作用[J].2007,24(5)：741
　　[11] 林爱武，严玉澄，钱家麒. 低温透析对改善患者透析过程低血压发生的观察[J].中国血液净化,2003,2(6)：301-304
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