本文作者：孟艺婷 单位：上海市徐汇区卫生局医疗事故处理办公室

病历书写是医院医疗工作的基本内容之一，病历文书的质量体现了医院的医疗质量和医疗技术水平，更体现了医务人员的综合素质。同时随着社会法制的不断健全、人们法律意识的不断提高，病历已成为解决医疗纠纷重要的法律依据。因此严格保证病历的真实性、及时性、完整性，是对医疗机构人员监督管理的关键所在，以切实保障医患双方的合法权益。在此就一起关于某医院伪造病历导致医务人员被行政处罚的案例进行分析和讨论。

一、案情摘要

2011年5月我局接到关于辖区内某民营医院的投诉举报，举报该医疗机构口腔科T医师有伪造病历的行为，同时提供“Y”患者的时间为“2007-×-×”和“2009-×-×”的《上海××医院门诊病历》的复印件，以及《华东政法大学司法鉴定中心文检鉴定意见书》（华政[2010]物证（文）鉴字第×××号）的复印件，要求查处。接报后，我局即对该医疗机构进行监督检查。查见“Y”患者的时间为“2007-×-×”和“2009-×-×”的门诊病历复印件3页，诊治医师签名为“T”，查见华东政法大学司法鉴定中心出具的《文检鉴定意见书》（华政[2010]物证（文）鉴字第×××号），鉴定意见为“检查姓名为‘Y’的《上海××医院门诊病历》上的日期为‘2007-×-×’至‘2009-×-×’的病历记录字迹系一次性书写形成”。查见T医师的《医师资格证书》、《医师执业证书》，执业地点：上海××医院，执业类别：口腔专业。经调查，Y患者于2005年入该院口腔科行拔牙矫正治疗，由L和Z两名医师治疗。2007年T医师开始接手该名患者治疗，2009年T医师给患者行上颌扩弓及右侧上下牙齿交互牵引。经过一年治疗，患者上下前牙中线基本对齐，右侧上下牙反合解除，基本达到颌接触，拆除托槽，保持治疗。T医师接手“Y”患者后，将该患者的就诊情况记录在大病历上。由于之前的就诊记录是记录在门诊病历上，为了保证患者的门诊病历完整性，T医师将其记录在大病历上的记录一次性补记在门诊病历上，导致了患方提供的时间为“2007-×-×”和“2009-×-×”门诊病历的病历记录是一次性书写。

二、案件处理

案件承办人员在调查询问和收集各种证据后，经合议认为，当事人的行为违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十三条第一款的规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。依据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第五项：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的”。我局认定T医师存在伪造医学文书的情况，给予其警告行政处罚，执行方式为自觉履行，执行结果为完全履行，目前本案已结案。

三、分析与思考

（一）违法事实认定1．司法鉴定结论的运用鉴定结论是一种认识意见和“理性认识”，是专业人员运用科学知识和手段对客观现象的认定，证明力较高。〔1〕在本案中，患方提供的文书检验司法鉴定结论是证明该名医师是否伪造病历的关键性证据。在行政程序中，作为行政机关定案根据的证据必须查证属实，因此在本案中，我局审查判断该份文检鉴定结论时十分谨慎，重点有以下三个方面:（1）鉴定人是否具备鉴定资格。鉴定机构为华东政法大学司法鉴定中心，鉴定人为L、×，查见执业证号为××××××××××和××××××××××，查见鉴定专用章。（2）鉴定程序是否违法。本次鉴定为上海市徐汇区人民法院委托进行，根据司法鉴定委托、受理程序依法进行。（3）鉴定结论是否错误、不明确或者内容不完整。该份文检鉴定意见书包括基本情况、检验分析、鉴定意见和鉴定人签名，内容完整。经过行政程序证据审查，确认该份文检鉴定意见书的客观真实性，予以采纳。2.证据链的形成如果仅凭上述文检司法鉴定书认定该名医师伪造病历，就会形成孤证，证明力不够，所以积极调查取证成为本案的重要步骤。经过对该医疗机构该名口腔科医师的询问得知：T医师在接手该名“Y”患者后，给该名患者的就诊记录是记录在大病历上，为了保证患者的门诊病历完整性，T医师将其记录在大病历上的记录一次性补记在门诊病历上，导致了患方提供的时间为“2007-×-×”和“2009-×-×”门诊病历的病历记录是一次性书写。对该名医师获得的询问笔录成为印证司法鉴定书结论的重要证据，两者相互佐证，形成证据链，为认定违法事实奠定了基础。

（二）法律法规的适用根据《病历书写基本规范》第十四条：“门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”。然而《病历书写基本规范》属于医疗操作技术规范，有违反条款，无行政处罚条款，无法进行行政处罚。根据《上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》第六条第八项：“医疗机构有下列情形之一的，一次记1分：（八）隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的”。该《办法》的制定目的在于通过对医疗机构积分管理，规范本市医疗机构医疗执业行为，维护医疗市场正常秩序，处罚主体为医疗机构。承办人员经过讨论认为，该办法须和相关的法律法规对应，然而没有适用的法律条款，所以决定不将《办法》作为处罚依据。最终承办人员决定适用《中华人民共和国执业医师法》，认定该名诊疗医师为行政处罚对象，旨在从个案来强化医务人员的法律意识，加强医师队伍的建设，提高医师的职业道德和业务素质，为提高病历文书质量起到一个警示的作用。违反条款：《中华人民共和国执业医师法》第二十三条第一款的规定：医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。处罚条款：《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第五项：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的”。

（三）思考与建议病历质量是医务人员的名片，是医疗质量的保证，体现的是医院的医疗技术水平，反映的是医师的科学态度和严谨学风。因此医务人员必须增强法律意识，了解相关法律法规，懂医还要懂法，只有提高病历书写质量，确保病历客观真实，才能真正地运用法律来保护自己和患者；只有用科学、审慎的态度对待每一位患者、每一份病历，切实提高以病历质量为重要标志的基础医疗质量，才能从源头上积极有效防范医疗纠纷，认真落实卫生系统“三好一满意”活动实施，（服务好，质量好，医德好，群众满意），真正确保医疗安全，营造良好医风氛围。病历书写是临床医师不可缺少的重要的日常工作。病历的重要性在于它可以真实地反映疾病发生、发展、诊断与治疗过程和病情转归的医疗文件，它不但是医学科学的基本知识、理论及技能在临床研究、教学、经验总结、成果推广及法医学鉴定等方面不可缺少的宝贵资料，同时也是检验每位临床医师基本功和素质高低的客观指标。随着人们的法律意识和自我保护意识的不断增强，患者对自己的病情和医师采取治疗措施的知情权促使病历作为医疗机构的重要文书逐步走向公开。一旦产生医患纠纷，病历就是公平、公正、公开处理纠纷的有力法律依据。根据《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。各医疗机构以及医务人员应准确把握病历书写的及时性、客观性、真实性、完整性、法律性和准确性，要注意以下几点：（1）所有内容与数字必须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；（2）各种症状和体征，应用医学术语记录，不用医学诊断名词；（3）多写客观资料，少写主观记录；（4）各项记录内容应客观及时填写，文词简洁确切。本案中，投诉举报人正是抓住了医疗机构病历管理的漏洞，以及医务人员病历书写的疏忽，提供了两份诊疗时间不同、病历却统一誊写的有力证据，给医务人员在规范病历书写方面敲响了沉重的警钟。只有强化医务人员法律意识，保证病历文书客观真实，才能积极有效防范医疗纠纷。

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