随着社会的发展和人们生活水平的提高，冠心病( CHD) 的发病率和死亡率正在逐年上升，并严重威胁着中老年人的身体健康。目前，对其病因病机的认识已取得了长足的进展，并已形成了一些较为成熟的学说，如阴虚阳盛学说、血瘀致病学说、痰浊阻滞学说、痛则不通学说、心胃痛学说等。这些学说对临床认识病证、确立治法起到有效的指导作用。然而，近年来从湿热、痰浊、痰火方面进行论治的研究正受到越来越多学者的重视。鲁明源用中医理论分析冠心病的易患因素，发现湿热体质是冠心病重要的发病基础，湿热体质是冠心病发病的重要体质背景［1］，为清热化湿法治疗冠心病提供了理论依据。临床中应用温胆汤、黄连温胆汤、龙胆泻肝汤、星蒌承气汤等配合活血化瘀中药防治冠心病和脑梗塞，取得令人满意的效果，为清热化湿法治疗心脑血管疾病提供了临床依据［2 －4］。湿热证也成为 CHD 的重要证候类型，对其充分的认识，已经成为当今临床辨治 CHD 的重要指导。郭利平教授为天津中医药大学教授，博士生导师，临床中擅长治疗心血管内科疑难病证，特别对冠心病的湿热证候有精深的研究。郭师在 CHD 湿热证的治疗方面积累了丰富经验，疗效卓著，现将其从湿热论治冠心病的临床经验介绍如下。

1 从湿热认识冠心病的病因病机

1. 1 湿热体质为发病基础 郭利平教授认为，现代社会生活环境与饮食方式的改变是冠心病患者湿热证高发的一个重要发病基础。如生活、工作节奏的加快，竞争压力的增加使人产生紧张、焦虑情绪，情志不畅，气郁日久化热有关。嗜食肥甘、辛辣厚味和烟酒、炙烤之品等，易酿痰湿或蕴结化热，久则损伤脾胃，内生湿浊而阻滞气机，使气血壅遏，瘀阻心脉; 这些内外因素均会对冠心病湿热证的形成产生直接作用，致湿热蕴结，阻于上焦，气机失畅，血脉瘀阻，发为胸痹。正如《金匮要略》说: “热之所过，血为之凝滞。”《重订广温热论》认为: “因伏火郁蒸血液，血液煎熬成瘀。”现代社会冠心病湿热证的比例明显增加，湿热交阻为患逐步成为冠心病常见的中医证型。湿热证具有明显的时代特征，已成为冠心病危险因素的共同中医证型特征，应当引起我们足够的重视。

1. 2 湿热为导致血瘀的始动因素 冠心病总属心脉瘀阻为患，血瘀气郁日久，又易于化热，常出现瘀热并见之证。隋•巢元方在《诸病源候论•心痛病诸候》说: “气不得宣畅，壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也。”《成方便读》言: “血瘀之处，必有伏阳。”同时，血瘀还可致水湿、痰浊内生，《诸病源候论•诸痰候》载:“血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”所以，湿热内蕴多为冠心病的始动因素，蕴结日久导致血瘀，而血瘀又可导致机体内生湿热，最终湿热血瘀交互为患，日久湿可伤脾生痰，热可耗气伤阴，瘀血更致气郁气虚，病机往往趋向复杂。

2 从湿热辨治冠心病的要点

2. 1 辨证要点 心开窍于舌，因此舌诊是冠心病的重要辨证方面。郭师临床中认为舌诊为湿热证诊断的重要依据，而且以舌苔的变化更加明显，所以舌苔是临床辨证的最重要指征。冠心病湿热证舌苔变化以黄厚、粘腻、垢浊为基本特征，其中以黄厚苔或淡黄腻苔居多。舌质的变化多以黯红、绛红为特征，因为湿热为患，舌质不似一般热证之红活，临证也有舌质淡红者。舌下络脉多有增粗、迂曲、延长，颜色紫黯。临证中由于湿热的程度不同，在舌苔和舌质上反映也不同，应根据苔色黄的程度和舌质红的程度进行综合判断。心主血脉，脉诊也是冠心病的重要诊断依据，郭师在临证经验的基础上，常以濡数脉和滑数脉为冠心病湿热证的主要脉象，但由于冠心病患者往往合并症较多，所以脉象也以兼加脉居多，临床中还需要根据患者具体病情体会把握，正如《湿热病篇》中对外感湿热的脉象的描述，“湿热之症，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉，而拘定后人之眼目也。”。临证中应四诊合参，患者的临床症状也是诊断的重要依据，问如湿热证冠心病患者除有胸闷、胸痛、气短、心悸等症状，常伴有脘痞腹胀、纳呆、头目不清、健忘、疲倦乏力、寐差多梦、口干口苦或口黏、饮水不多或渴不欲饮，小便色黄或热、大便秘或溏等表现。

2. 2 治则治法 冠心病固然有本虚标实的特点，但临床只要辨证为湿热证，就应当先清热化湿，再行调补，如过早应用补益扶正之品，往往会壅阻气机，滞腻脾胃，不利于湿热之邪的疏利透达和胸中气机的条畅。故冠心病湿热证的治疗原则应清热化湿，健运中焦，疏通气机。针对冠心病湿热证的病机特点，郭利平教授制定了清热化湿、活血宽胸的治疗大法，并结合三焦辨证要旨，辨别湿热的偏重，根据湿重或热重的不同，或清热或泻热，或利湿或燥湿，灵活化裁，临床中取得了满意的疗效。

2. 3 经验方 基本方: 瓜蒌 15g，薤白 10g，厚朴 10g，藿香 15g，半夏 10g，茯苓 15g，苍术 15g，丹参 15g，黄芩15g，蒲公英 15g，鸡内金 10g，莱菔子 15g。加减: 热甚心烦加败酱草15g，黄连10g，知母15g，清热除烦; 湿重加白豆蔻 10g，草豆蔻 10g，化湿燥湿;舌质紫黯、脉涩明显者加郁金 15g，川牛膝 15g，活血化瘀; 胸痛重加延胡索15g，降香15g，预知子18g，活血理气; 兼有自汗、气短、乏力加党参 10g，白术 10g，益气健脾; 脘痞胀满、恶心加大腹皮 15g，竹茹 10g，化湿开胃降逆; 腰膝酸软加杜仲 15g，桑寄生 15g，补肾壮骨; 阴虚舌红少苔者加女贞子 15g，墨旱莲 15g，滋阴补肾。

3 病案举例

李某，女，61 岁。2011 年 4 月 8 日初诊。胸痛、气短 20 天，症见胸痛、胸闷、心前区明显不适感，活动后气短、心悸，伴恶心、纳差、口臭、口干、饮少，伴腰膝酸软，小便色黄，大便一日一行，质黏。舌质黯红，舌苔黄厚腻，脉滑数。心电图检查示: 心肌供血不足。中医辨证诊断: 湿热瘀阻型胸痹。治则清热化湿、活血宽胸，以经验方加味治疗。药用: 瓜蒌 15g，薤白 10g，厚朴 10g，藿香 15g，半夏 10g，茯苓 15g，大腹皮 15g，丹参15g，鸡内金 10g，莱菔子 15g，延胡索 15g，郁金 15g，女贞子 15g，墨旱莲 15g，败酱草 15g，蒲公英 15g，竹茹10g。水煎服 7 剂，日 1 剂。4 月 15 日复诊: 胸痛、胸闷、心前区不适感明显减轻，心悸、恶心均消失，精神转佳。遂上方去竹茹、大腹皮，加桑寄生 15g，杜仲 15g，继服 14 剂，巩固疗效; 三诊患者胸痛、胸闷、心前区不适感基本消失，复查心电图缺血较前改善。按语: 该例患者属典型的冠心病湿热证，郭师谨守病机予以清热化湿、活血宽胸的治疗大法，并结合三焦辨证特点，辨证准确，方证相应，故而奏效。患者恶心明显，故加竹茹降逆和胃，并佐用莱菔子、厚朴，以增理气宽胸之力。并有口臭、口干、小便色黄，大便粘腻等表现，乃加败酱草、藿香，增加清热化湿之功，药后症状逐渐减轻，随症加减，巩固疗效。

4 讨 论

冠心病属祖国医学中“胸痹”“心痛”的范畴，其中“胸痹”最早见于《内经》。《素问? 至真要大论篇》说: “湿淫所胜……民病积饮，心痛。”湿邪内壅，阻遏胸阳，则易致湿热内盛为患。冠心病从湿热论治，虽鲜有报道，但在古代文献中已有散在的使用苦寒清热燥湿之品治疗心痛的记载。如《千金方•心腹痛门》治“卒暴心痛”用苦参加苦酒煮汁，以大黄末为丸; 《肘后备急方》以苦参或黄连煮汤治疗心痛; 《外台秘要•心痛心腹痛及寒病》治“暴得心痛如刺”用苦参汤( 苦参、龙胆、栀子仁等) 。可见，清热燥湿之法是治疗胸痹心痛急证的有效方法。至《医学入门•厥心痛》提出“厥心痛，……寒郁化热，或因七情者始终昏火，此古方多仅苦寒泻火为主……。”为冠心病从湿热论治提供了理论依据。郭利平教授从湿热论治冠心病之基础方，方用瓜蒌性味甘寒，有清热化痰，行气散结之功，《本草备要》谓其“能清上焦之火，使痰气下降”，“又能洗涤胸膈中垢腻郁热”，为治疗结胸胸痹的要药，半夏与厚朴均为辛温苦燥之品，能燥湿化痰攣结，厚朴又能调理栔朲以除胸胁之痞，“气顺则痰消”; 茯苓淡渗利湿，使邪有出路，并能?补心脾，苍术烥湿健脾，合用化湿运脾之功相得益彰; 黄芩、苦寒清热燥湿，丹参气平性微寒而降，入心、心包、肝经，有凉血活血祛瘀，补心养神定志之功用。诸药合用，使湿浊得化，痰热得除，气机调畅，瘀血复行。郭师之方实为瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤化裁而成，临证中郭师强调，应用此方应注意该方偏于苦寒辛燥，用之应据四诊变化，中病即止; 如兼虚者，邪去后还应注意扶正调护，做到标本兼治。本病常因饮食不节、过食肥甘，损伤脾胃、内生痰浊，导致痰浊阻滞、塞阻心脉所致。方中苍术、茯苓，健脾利湿，健运中州以绝生痰之源; 鸡内金、莱菔子消食和胃，更助理气宽胸之力;丹参活血化瘀，养心安神，利湿兼化瘀，有利于气血畅达，湿浊分消，从而提高临床疗效。冠心病的发病与社会和环境的变化密切相关，也是现代文明发展过程的产物之一，所以在现阶段从患者的基本体质入手，重新认识该病证候谱的变化，正确把握冠心病的病机特点，对其临床治疗具有极为重要的指导意义和价值。

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