眼屈光手术术前排除各种眼部疾病是手术成败及预后的关键。青光眼、病理性近视等眼部疾病的排查尤为重要。在实际工作中,我们发现有一部分患者出现鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄。为分析该异常现象的原因,我们进行了鼻侧象限视网膜神经纤维层厚度与眼轴长度及屈光度的相关性研究。

对象与方法

1.研究对象：2005年7月1日至8月30日间在中南大学湘雅二医院门诊激光治疗中心行Lasik手术术前检查的患者103例206眼,在行光学相干断层扫描(OCT)检查视网膜神经纤维层(RNFL)时,发现鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄(据OCT分析软件中正常人数据库分析,小于60um为异常变薄,即在正常95%范围外)的患者31例61眼,其中女性16例31眼,男性15例30眼;年龄18-32岁,平均22.7岁。矫正视力≥1.0,Ｇoldman眼压计测量眼压<21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。眼前段检查正常,屈光间质透明,眼底视乳头边缘清晰,杯盘比<0.6,双眼相差<0.2,眼位正常,中心固视良好,视网膜无出血及渗出黄斑部无水肿。视野检查正常。无既往眼病史和家族史。

2.研究方法：103例患者行眼科常规检查，眼压，视野及屈光度检测。0.5%复方托品酰胺充分散大瞳孔达6mm以上,运用美国CarlZeiss公司生产的Stratus OCT 3000型（OCT3）光学相干断层扫描仪进行RNFL检测:以视乳头为中心的眼内注视方式，选择Fast RNFL Thickness（3.4）（快速RNFL厚度）（3.4）圆形快速扫描模式,检查者通过监视屏监视被检眼的注视及扫描情况,调整焦点,进行图像优化，保存图像清晰的扫描（图像分值＞7分者），运用RNTL Thickness Average（OU）RNFL平均厚度（双眼）分析系统进行RNFL厚度测量,每眼进行五次扫描,取其中最佳的三副图进行分析,输出结果仅有鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄者为进一步研究对象,取三次鼻侧象限神经纤维层厚度的平均值为其鼻侧象限视网膜神经纤维层厚度值。对该部分患者运用ＡＢ超仪（Humphrey公司）测量轴长,测量3次取其平均值。

3.统计分析：采用SPSS12.0软件包进行数据分析。统计方法为:独立样本t检验,直线相关分析。鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄者31例61眼(2组)的全周平均、上象限、下象限、颞侧象限、鼻侧象限神经纤维层厚度与其余145眼(1组)进行两样本t检验。鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄患者全周平均、上象限、下象限、颞侧象限、鼻侧象限视网膜神经纤维层厚度与眼轴及屈光度进行直线相关分析。以p<0.05认为有统计学显著性差异。

结果

1.研究对象RNFL检测结果：103例单纯性近视患者206眼中OCT检查发现鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄者31例61眼，占29.6%。其余145眼(1组)与该部分鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄61眼(组2)全周平均、上象限、鼻侧象限神经纤维层厚度比较p<0.05，有统计学意义，认为两者间有显著差异。下象限、颞侧象限神经纤维层厚度比较p>0.05，无统计学意义，认为两者间无差异（表1）。鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄患者（组2）鼻侧象限视网膜神经纤维层厚度与屈光度成负相关关系，回归方程：Y=61.325-2.162X，r=-0.747，p<0.01（图1）。鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄患者（组2）鼻侧象限视网膜神经纤维层厚度与眼轴长度成负相关关系，回归方程：Y=205.449-6.094X，r=-0.885，p<0.01(图2)。鼻侧象限视网膜神经纤维层变薄患者（2组）全周平均、上象限、下象限、颞侧象限rnfl与屈光度及眼轴长度间无相关性（p<0.05）（表2）。

讨论

视网膜神经纤维层主要由神经节细胞的轴突所组成，此外还有传出纤维、Mller细胞、神经胶质细胞和视网膜血管[1]。人类视网膜约有70万到2亿个节细胞，视神经纤维数也与节细胞数相似[2]。黄斑区节细胞排列为4～6层，视网膜周边部则只有2层。节细胞的轴索以一定的排列方式走向视乳头，上方节细胞轴索走向视乳头的上方和颞上方，下方节细胞轴索走向视乳头的下方和颞下方，黄斑颞侧的节细胞轴索经黄斑上下弓形区分别进入颞上和颞下视乳头，黄斑鼻侧节细胞轴索直接进入视乳头颞侧，视乳头鼻侧节细胞轴索直接进入视乳头鼻侧。因此视乳头上下方含有较多的神经纤维，尤其是颞上和颞下方。光相干断层扫描技术（OCT）是一种高分辨率、非接触性的生物组织成像技术，能在活体上获得类似于眼组织病理改变的影像，例如视网膜各层组织结构，尤其能较清楚地显示视网膜神经纤维层。本研究用OCT测量1组RNFL厚度，上象限为（135.12±19.887）μm,下象限为（129.55±16.823）μm，颞侧象限为（95.87±19.827）μm,鼻侧象限为（76.95±16.675）μm,平均（109.37±9.511）μm,与刘杏[2]等测量我国152例正常人RNFL厚度（上象限140.26±10.60μm、下象限140.27±9.70μm、颞侧象限90.09±10.81μm、鼻侧象限85.03±14.01μm、平均114.11±6.08μm）及Schuman等[3]报道的RNFL厚度（上象限133.5μm、下象限128.7μm、颞象限91.5μm、鼻象限89.2μm、平均110.7μm）相似。

视网膜神经纤维层厚度的影响因素很多，生理性因素如年龄、种族、屈光度、眼轴长度与其厚度有关；病理性因素如视网膜水肿及萎缩等均对RNFL厚度有影响。本研究中，所有个体均为中国人，种族一致且均已排除病理性因素。年龄18岁-32岁，平均22.7岁。刘杏[2]等对各年龄组各象限及平均RNFL厚度值进行比较,发现各年龄组间RNFL厚度值中50岁以上与40岁以下组差异明显。

本研究患者年龄均小于40岁对其影响较小。对于OCT检测中发现鼻侧象限RNFL变薄的患者,我们对其进行与眼轴及屈光的相关性分析,发现鼻侧象限RNFL厚度与眼轴及屈光度成负相关关系,通过直线回归方程可见眼轴每增长1mm鼻侧RNFL厚度减少6.094μm,每增加1D屈光度RNFL减少2.162μm。其余各象限RNFL与眼轴及屈光度无明显相关性。

李劲[4]等运用视网膜厚度仪对RNFL与眼轴及屈光的研究中,也得出RNFL随着近视眼屈光度的变化而变化.通过直线回归方程可以计算出近视眼每增加ü1D屈光度RNFLT厚度减少11.9μm。对轴性近视传统的观点[5]认为仅仅在中、高度近视眼患者中由于眼轴的增长，导致特征性的眼底改变：豹纹状眼底、Fuchs斑、后葡萄肿、黄斑区变性及萎缩。周晰[6]等的研究也证实由于眼轴增长而导致的病理性近视眼球中除了巩膜、脉络膜毛细血管层、Bruch’s膜、视网膜色素上皮层变薄、萎缩外，还有RNFLT变薄。而李劲[4]等的研究则认为RNFLT厚度随近视屈光度的增加而减少，即使在中、低度近视眼中也是如此。提示在中、低度近视眼伴眼轴长度增加的患者中，虽然检眼镜下视网膜无异常改变，但是实际RNFLT已经减少。与我们的研究结果相似。

虽2组仅鼻侧象限RNFL与眼轴及屈光有相关性，但上象限、鼻侧象限及全周平均RNFl与1组有统计学差异，上象限及颞侧象限RNFl与1组虽无统计学差异，但其均值±标准差均比1组小。我们认为，由于眼轴的增长，可致RNFL厚度减少。由于鼻侧象限RNFL在组织学发育中最薄，其最易受眼轴增长的影响而呈现异常表现。OCT作为客观检测仪器仍存在主观操作因素如视盘是否位于扫描环中央及患者配合度等因素均可影响检测结果。组织学上，RNFL厚度随与盘缘距离的增加而减少。正常人视盘面积的变异较大，可从（0.8～6.0）mm2不等。可见运用固定相同大小的扫描环检测时，实际检测到的视网膜神经纤维层只是扫描环与盘缘间的部分，该距离受视盘大小的影响。本研究均使用同一扫描模式,扫描直径为3.46mm，从而使所测RNFL值可能存在差异。视盘大小对RNFL检测的影响有待进一步研究。总之，在出现异常数值时，需考虑眼轴及屈光度的影响，综合评价数值意义。

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