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摘要：目的　了解骨科围手术期抗菌药物预防使用情况，评价其合理性。方法　采用回顾性调查方法，对年4~6月份出院的骨科手术病例预防使用抗菌药物的品种、联合用药、用药频度、时间、疗程等进行调查分析。结果　258例骨科围手术期患者抗菌药物预防应用率为99·2%,涉及5大类14种，其中单用162例，占·8%,二联89例，占34·5%,三联7例，占2·7%。结论　应加强骨科围手术期抗菌药物预防使用的管理。

关键词：骨科围手术期；抗菌药物；调查分析

围手术期抗菌药物的预防使用对控制术后感染占有重要地位，但使用过多、过滥，也导致了细菌耐药性的不断增强和药物不良反应、医疗费用上涨等严重问题。如何安全、有效、经济、合理地应用抗菌药物是一项综合管理工作，有待社会、医院各个部门的联合把关。为了解我院围手术期抗菌药物预防使用情况，笔者对2004年4~6月骨科围手术期抗菌药物的预防使用进行了调查分析，为有关部门的监管提供参考。

1    资料与方法·

1.1　临床资料　回顾性调查我院2004年4~6月份出院的骨科手术患者，并去除术前有感染者，共检查病历258份，记录患者情况，包括病历号、性别、年龄、使用抗菌药物名称、用法用量、用药起止时间、手术名称及手术切口等。258例患者中男性191例女性67例；年龄最小8个月，最大81岁，平均·7岁；住院天数最短1 d、最长78 d,平均9·手术持续时间最短10 min、最长3·7 h,平均1·52 h。

1·2　合理应用抗菌药物的评价标准　参照有关文献[1]制定围手术期抗菌药物合理使用的评价标准根据适应证、用药时间、配伍、剂量、给药途径及药物不良反应，将其分为合理、基本合理与不合理。

1·2·1　合理　药物选择恰当，未应用禁用、慎用药物；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌和不良相互作用；预防用药时机和疗程恰当（术前1h~术后无用药不当所致的不良反应。

1·2·2　基本合理　药物选择基本恰当，应用慎用药物，但未发生不良后果；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌和不良相互作用；预防用药为术前≤1d,术后≤7d;有用药导致的轻度不良反应。

1·2·3　不合理　药物选择不恰当，有用药禁忌证或使用慎用药物导致不良后果；剂量、给药方法欠妥有配伍禁忌；预防用药为术前≥1d,术后>7d;有用药导致的中度或严重不良反应。

1·3　药品限定日剂量及药物利用指数　由于每种药物应用的剂量不同，为了便于统一比较，均采用世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD），其数据来自《中国药典》2000年版、《新编药物学》14版推荐的常用剂量及法定的药品说明书；以药物利用指数数据作为评价药物是否滥用的指标。药品的数（DDDs） =药品使用总量实际用药天数。选择应用频度位于前10位的抗菌药物进行统计，DUI>1为用药不合理≤1为用药合理。

2    结　果   

2·1　手术类型及治疗效果（切口愈合）　调查病例中以骨折切开复位内固定术的比例最高，共有例；骨折内固定器取出术64例；肌键修补术例；脊柱、椎体手术19例；皮瓣断蒂、移植术例；软骨瘤、囊肿切除术9例；截趾（指）术9例半月板切除、关节镜手术、骨折闭合复位术等14例。例围手术期患者中Ⅰ类切口有185例·7%），Ⅱ类切口有73例（28·3%）；其中伤口甲级愈合251例（97·3%），乙级愈合6例（2·3%），丙级愈合1例（0·4%）。

2·2　围手术期抗菌药物应用的种类及例次例围手术期患者中有256例应用抗菌药物预防感染，占99·2%。其中单用162例，占62·8%;二联例，占34·5%;三联7例，占2·7%。单独使用抗菌药物的种类有5大类14种，列前5位的分别是哌拉西林/他唑巴坦（37例次）、头孢呋辛（27例次）、氨苄西林/舒巴坦（23例次）、美洛西林（16例次）、头孢哌酮/舒巴坦（12例次），其他见表1。联合用药共有例，主要是β-内酰胺类与氨基糖苷类等药物的联用。

2·3　给药方法及不良反应　256例围手术期使用抗菌药物的患者中，静脉滴注给药占多数，共251例·0%），静脉推注5例（2·0%）。在使用β-内酰胺类的140例患者中，其给药方式也主要是静脉滴注，2次/d占多数，但1次/d给药有32例次。另外用药期间未见记载明显的不良反应。

2·4　应用频度位于前10位抗菌药物的DUI　应用频度位于前10位抗菌药物的DUI见表2。

3    讨　论   

3·1　预防用药的适应证　应用抗菌药物预防外科手术部位感染的作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类切口为清洁切口手术，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，原则上不需要预防用药，对有感染高危因素的或者一旦感染后果严重的情形才主张使用，如使用人工材料（骨科的骨折内固定术、人工关节置换术等）的手术，清洁大手术手术时间长、创伤较大，患者有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等，才有必要使用。本调查结果显示，本院骨科抗菌药物的预防使·1155·中华医院感染学杂志2006年第16卷第10期用存在指征不强的问题，如Ⅰ类切口手术仅2例未用，其余全用。医生在术前应充分评估手术本身感染的危险程度以及患者是否存在感染危险因素，权衡之后再决定是否需要预防用药。

3.2    预防用药的品种及其联合应用　引起手术部位感染的病原菌Ⅰ类切口手术大多以革兰阳性球菌为主，Ⅱ类切口手术以革兰阴性肠杆菌为主兼有革兰阳性球菌[2],同时考虑本院骨科细菌流行病学特点。预防用药应选择针对手术部位感染常见病原菌的杀菌剂。根据这一原则分析本院骨科抗菌药物预防使用的品种也存在不足。喹诺酮类与第3代头孢菌素对革兰阳性球菌的作用与第一代头孢菌素及青霉素类相比不具优势，不宜用作Ⅰ类切口手术预防用药；两者对革兰阴性菌都有强大的杀菌活性，组织渗透性较好，可作为Ⅱ类切口手术的预防用药，但应注意长期应用引起菌群失调。本调查中二联有例（34·5%）、三联有7例（2·7%），且存在联用不当的问题，如青霉素类与青霉素类、青霉素类与头孢菌素类，同为β-内酰胺类抗菌药物，作用机制相似联用难以提高疗效；另外β-内酰胺类抗菌药物为繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂林可类的联用会产生相互拮抗，影响疗效。