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[关键词]　神经症状;　内科疾病;　误诊

笔者就我院近10年来收治的以神经症状为首发而误诊的某些内科病18例,其中包括急性心肌梗死(心梗)10例,尿毒症3例,肺癌5例进行了分析。现将其中几例典型病例报告如下。

1　临床资料

1.1　以神经症状首发的肺癌被误诊为脑血管病　病例1:患者,女,65岁,因眩晕,不能坐起,伴左侧肢体软弱无力就诊,无高血压史,以缺血性脑血管病治疗无效,经做脑CT显示脑内多处转移性癌性病灶,以脑干、小脑为主,再做肺CT发现右肺上叶有团块状、边缘呈毛刷状阴影,仔细查体触及右腋下肿大而不活动的淋巴结,病理活检证实为转移性腺癌,确诊为肺癌脑转移。肺癌的脑转移发生率为17%~29%,尸检报告为30%~50%。肺癌的脑转移主要通过血行途径,可不经过肺毛细血管,而是直接经左心房、颈内动脉或椎动脉至脑,且大部分位于额叶、顶叶和颞叶,导致神经症状发病而误诊。

1.2　以阵发性意识丧失,四肢抽搐发病的尿毒症被误诊为癫痫　病例2:患者,女,34岁,因间歇性抽搐,每次持续3~5min,发作时神志不清,伴鼻腔、齿龈出血,以癫痫给予苯妥英钠治疗后发作次数减少;又出现咳嗽,痰中带血丝,经肺部透视发现肺炎;腰穿脑脊液无异常;细心观察发现患者面部呈污褐色无光泽,始疑及癫痫型尿毒症,检测尿常规蛋白(++)、白细胞(++),红细胞少许,追问病史既往有肾盂肾炎,BP 150/90mmHg, CO2CP 16. 2mmol/L, Cr 206μmol/L,BUN 65.4mmol/L。确诊为慢性肾盂肾炎尿毒症。尿毒症时出现精神、意识障碍及脑部症状统称为尿毒症性脑病。由于尿毒症时血中毒素积聚,水电解质及酸碱平衡紊乱,脑循环障碍,脑内毛细血管通透性增高,引起神经细胞及胶质细胞膜特性改变,使脑中产生大量毒性物质积聚,钠、钾泵功能改变,脑内ATP酶活性下降,磷酸果糖激酶活性抑制,使糖酵解被阻滞而影响氧的消耗;另外脑内酸中毒可能也是尿毒症脑病的一个原因[1]。

1.3　以脑循环障碍为首发的急性心梗被误诊为脑血管病病例3:患者,男,69岁,入院前8h时内出现2次头晕,右侧肢体瘫痪,每次发作历时2 ~ 3min,自行恢复。BP 110/70mmHg,神清,心音低钝,心率90次/min,各瓣膜区无杂音,肢体活动自如,肌力正常,以短暂脑缺血治疗无好转,并出现心慌、出汗,心前区痛,经心电图及血生化心肌酶学检查证实为急性前壁心梗。急性心梗时,心排出量急剧减少或并有严重心律失常,使脑供血不足,尤其是老年患者原有脑动脉硬化,更易发生脑循环障碍,患者常以头晕、晕厥、抽搐、肢体瘫痪,甚至昏迷为首发而导致误诊[2]。

1.4　以突然意识丧失、抽搐为首发的心律失常被误诊为癫痫　病例4:患者,男,75岁,因意识突然丧失,胸闷并伴右下肢抽搐,持续2~15s,曾以癫痫小发作治疗无好转而入院。BP 142/76mmHg,心律齐,HR76次/min。心电图示完全性右束支传异阻滞。入院即行心电监护,次日8∶36突然意识丧失,四肢抽搐,心电图监测示三度房室传导阻滞,持续7s,出现二个连续的室性搏动后恢复正常窦性节律,意识恢复,抽搐停止。不久又发作一次,后给予安装起搏器,随访8个月未复发。

2　讨论

误诊原因与教训:(1)对以神经症状为首发的某些内科病缺乏认识,警惕性不高,因而未能选做相应的检查,如胸部CT、肾功能、心电图。(2)临床思维方法的片面性,鉴别诊断时未能全面综合分析病情,被一二个表面症状体征所迷惑。当意识丧失、伴抽搐发病时,常被误诊为癫痫;当以头晕、一侧肢体瘫痪发病时,常被误诊为脑血管病。(3)查体不细,遗漏重要体征,如1例肺癌脑转移患者,入院时体检未能发现右腋下肿大的淋巴结,直至脑CT示脑内转移癌时,再全面查体时才发现右腋下肿大的淋巴结。应剑虹报道1例,因情绪激动后反复晕厥而求医,由于临床医师查体不细,心脏听诊只听心尖部,遗漏了心底部听诊,未发现主动脉瓣区收缩期杂音,因而将主动脉瓣狭窄误诊为癔病。

参考文献

1　顾裕民·181例尿素症误诊类型与分析[J]·临床医学,1994,14:62-63.

2　杨彦平·老年不典型急性心肌梗死32例临床分析[J]·解放军保健医学杂志,2000,2(1):45-46.