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 肱骨外科颈位于肱骨近端，为皮质骨和松质骨交界处，容易发生骨折，老年人因骨质疏松较年轻人更容易发生骨折。虽然大多数此处骨折可通过保守治疗愈合，但对于老年人不稳定骨折采用手法复位外固定或某些不适合的内固定方式，易发生骨折再移位而造成畸形愈合。而内固定方式欠妥，固定［收稿日期］2010 －08 －27，［修回日期］2011 －03 －20 ［作者简介］李靖，男，42 岁，湖南省靖州县人民医院骨科主治医师。不牢固，不能早期功能锻炼者，易致肩关节粘连而严重影响肩关节功能。2006 年 2 月 ～ 2010 年 3 月期间，我院采用肱骨近端锁定钛板治疗老年肱骨外科颈骨折 32 例，效果较满意，现报告如下:

1 临床资料

1． 1 一般资料本组32例，男6例，女26例，平均年龄67( 60 ～ 86) 岁，其中 ＞ 80 岁者 3 例，70 ～ 80 岁者 8 例，60 ～ 70 岁者 21 例。致伤原因: 跌伤 24 例，车祸伤 5 例， 1 14Chinese Journal of Modern Operative Surgery，Apr． 2011，Vol． 15，No． 2高处坠落伤 2 例，砸伤 1 例。骨折位于左侧 19 例，右侧 13 例。骨折按 Neer 分类法 : 二部分 13 例，三部分 16 例，四部分 3 例。

1． 2 手术方法采用臂丛麻醉，仰卧位，患侧肩下垫薄枕。取肩关节前内侧手术切口，分开三角肌和胸大肌间隙，显露头静脉，分离三角肌前缘少量肌肉组织，保护头静脉，向外牵开三角肌，显露肱二头肌长头肌腱及二头肌短头及骨折部。切开或不切开骨膜，清除嵌入骨折端的软组织，进行牵引复位，必要时用斯氏针撬拨帮助复位。尽量解剖复位; 如骨折呈粉碎状，不能解剖复位或解剖复位后不稳定，建议以肱二头肌长头肌腱沟为标准或肱二头肌长头肌腱是否成一直线为标准纠正远侧骨折端的旋转移位，纠正旋转后稍用力，沿肱骨纵轴方向向上推顶肘部，使两端相互嵌插少许而不必强求解剖复位。确认骨折位置满意后用克氏针 2 ～3 根予以临时固定，而后选择合适长度锁定钛板置于肱骨大结节顶点下 0． 5 cm，结节间沟后缘 0． 5 ～1 cm。肱骨头拧入至少 3 枚锁定螺钉。远端拧入至少 3 枚锁定螺钉或皮质骨螺钉，断端无需植骨，活动肩关节证实骨折处稳定，C 形臂透视近端锁定钉位于肱骨头内，修复破坏的肩关节周围软组织及切开的肱二头肌长头肌腱鞘。逐层关闭切口，伤口内常规放置负压引流管。

1． 3 术后处理术后屈肘 90°，前臂中立位三角巾悬吊于胸前，常规预防性抗炎治疗 2 ～3 d，负压引流管 1 ～2 d 拔除。术后 2 ～3 d 患者练习握拳屈伸肘关节及腕关节。1 周后行患侧肩关节的 CPM 功能锻炼，以被动外展为主，2 周后行钟摆样运动。5 ～ 6 周后行肩关节主动功能锻炼，包括内收外展内旋环绕等活动，范围由小到大循序渐进。

2 结 果

本组术后伤口无感染，无血管神经损伤。所有患者均获随防，平均 13( 4 ～ 31) 个月，所有病例获得骨性愈合，时间平均 68( 66 ～ 70) d。采用 Neer 评分法评定疗效: 优，90 ～ 100 分，良，80 ～ 89 分，可，70 ～79分，差，＜70分。本组优23例( 71． 9%) ，良 6例( 18． 7% ) ，可 3 例( 9． 4% ) 。

3 讨 论肱

骨外科颈位于肱骨上端与肱骨体部交界处，此处也是密质骨与松质骨交界处，稍细，为肱骨的力学薄弱点，易发生骨折，约占全身骨折的 1． 7% 。而老年人因不同程度的骨质疏松，较年轻人更易出现骨折。对于肱骨外科颈的移位骨折，多需手术治疗。特别对老年人的外科颈骨折更应严格掌握切开复位内固定手术指征，而且注意内固定方式及材质的选择。

3． 1 老年肱骨外科颈骨折切开复位内固定适应证在过去治疗老年人外科颈骨折方法中，保守治疗占主要地位，认为对一部分骨折和大多数稳定的二部分骨折，保守治疗可有良好效果。而实际上大多数所谓“稳定的二部分骨折”因外固定的不可靠又重新移位，从而导致骨折畸形愈合影响肩关节乃至肘腕关节功能。而且对于老年人的肩关节，经过较长时间固定后，肱二头长头肌腱易发生粘连，其余肩袖肌及关节囊也易粘连，而发生凝肩。张健等认为切开复位内固定适应于: ①不稳定骨折手法复位失败，保守治疗无效; ②粉碎性骨折; ③三部分、四部分骨折; ④伴血管神经操作，需探查修复; ⑤ 陈旧性骨折伴肩关节疼痛，功能障碍。本组有5例病人开始皆为所谓稳定的二部分骨折而先行外展架固定和三角巾胸前悬吊固定，数天后，突然出现患侧肩部的疼痛加重而不能入睡，来院复查 X 线，示骨折成角移位已超过 45°，遂行切开复位内固定而获得较好疗效，故作者认为符合上述切开复位内固定适应证者应早期切开复位，给予有效坚强的内固定，以利早期功能锻炼，但对患者全身情况差或伴有心肺肝肾严重的器质性病变不能耐受手术者，尽管有移位，可仅给予功能复位，用三角巾悬吊，任其自然愈合。另作者认为年龄不应成为切开复位内固定手术的禁忌症，随着现代医疗技术的不断发展和进步，目前手术病人年龄限制已大大放宽。本组病例中超过 80 岁的有 3 例，70 ～80 岁的有 8 例。

3． 2 骨折需解剖复位，骨缺损需Ⅰ期植骨吗? 以前 AO 骨折治疗原则中强调骨折的解剖复位，但如过分追求解剖复位，特别是对粉碎性骨折的解剖复位必然会牺牲骨折部的血运，因肱骨近端的骨折不管是三部分还是四部分骨折已然造成肱骨头的缺血，若再强求解剖复位势必剥离大量软组织( 包括对骨折块的软组织蒂部的剥离) ，而造成肱骨头血运的进一步缺失，出现肱骨头缺血坏死的机率增大，不符合生物学内固定原则，对于骨缺损，特别是小碎骨片无法固定的缺损，作者认为在纠正旋转移位后可使两断端嵌插，一则有利于远近骨折端最大面积的接触，避免骨不连和植骨，二则增加内固定的稳定性。即使有 10°以内的旋转移位对上肢功能也无明显影响，自体髂骨植骨增加手术创伤，延长手术时间，增加老年人手术风险，本组病例中，有 9 例解剖复位后出现内侧骨缺损而将之缩短嵌插行锁定钛板内固定，患者均恢复良好，因嵌插后局部稳定性提高，术者有信心给予患者早期的功能锻炼，而且嵌插后骨折愈合时间均提前 1 ～2 周左右，故作者认为在不过多损伤软组织血运情况下解剖复位更好，如需剥离骨折块的软组织附着来实施所谓解剖复位，或者因解剖复位而造成内侧和前侧的骨缺损，那么，作者认为不如将远近骨折端嵌插再给予锁定钛板内固定，而不是强求解剖复位，更不需Ⅰ期植骨。

3． 3 老年人肱骨外科颈骨折内固定方式选择问题本组患者平均年龄 67 岁，均存在不同程度的骨质疏松。以前肱骨外科颈骨折开放复位内固定常用方法是克氏针钢丝张力带固定，此种固定稳定度差，仅能对肱骨头本身进行固定而缺乏连接肱骨头和肱骨干的坚强固定，术后还需进行长时间的外固定，难以进行早期有效的锻炼，从而容易出现肩关节的粘连和僵硬。普通三叶草型钢板虽则较薄，易塑形，但其形状与肱骨近端解剖形态相差较大，贴附效果差，容易发生肩峰下撞击综合征，特别是对有骨质疏松的骨质进行固定时螺钉固定效果差，易摆动、松动和退出，近年来兴起的解剖型钢板设计合理，其近端弧度形状符合肱骨近端解剖形状，但固定时需剥离肱骨端软组织和骨膜，加重肱骨头血运损伤，另外其固定方式也是依靠拧紧螺钉让钢板紧贴骨质、增大钢板与远近骨折段的摩擦力来求得骨折的稳定性，这样势必进一步损伤骨折端血运，不符合生物学固定原则，如患者骨质疏松，螺钉在松质骨与皮质骨中把持力差，易造成内固定失败。2000 年推出的锁定加压钛板可避免上述内固定缺点，尤其适于固定比较困难部位的骨折( 如骨质疏松复杂的关节骨折或邻近关节部位的骨折) ，骺端或干骺端骨折、合并严重软组织损伤的骨折及儿童骨干骨折，本组32 例病例全部采用锁定加压钛板内固定，术后平均 68 ( 66 ～70) d 骨折均愈合，无感染，无内固定松动断裂等并发症发生，因而能放心开展肩关节早期功能锻炼，故肩关节功能恢复良好。