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小儿眼科手术麻醉要求血流动力学稳定，苏醒迅速完全，对肌肉松弛要求不高。喉罩气道替代气管插管可以减少呼吸道不良事件，血流动力学平稳，眼内压稳定。本研究旨在观察七氟醚和丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉用于眼科手术喉罩气道患儿术中血液动力学和麻醉恢复情况，为临床麻醉选择提供参考。

1 资料与方法

1． 1 一般资料择期全麻下行眼科手术( 斜视矫正术、白内障摘除术、眶内肿物摘除术) 患儿 40 例，ASAⅠ级或Ⅱ 级，年龄 4 ～10 岁，性别不限，体重指数≤30 kg/m 2 ，肝、肾、肌肉功能未见异常，无听力、神经系统疾病，无所用药物过敏史，无已知的胃食管反流风险。随机分为两组: 七氟醚组( S 组) 与丙泊酚复合瑞芬太尼组( PR 组) ，每组 20 例。

1． 2 麻醉方法术前肌注安定 0. 2 mg/kg，阿托品 0. 02 mg/kg。入术间后连接 S/5 标准监测仪( Datex-Ohmeda 公司，芬兰) ，监测收缩压( SBP) 、舒张压( DBP) 、心率 ( HR) 。采用 A-line 麻醉深度监测仪( Danmeter 公司，丹麦) 监测听觉诱发电位指数( AEPI) 。两组麻醉诱导方法相同，均静脉注射咪达唑仑 ( 批号: 20070810，江苏恩华药业集团有限公司) 0. 05 mg / kg，芬太尼( 批号: 071104，宜昌人福药业有限公司) 3 μg / kg，丙泊酚( 批号: 0708233，西安力邦制药有限公司) 2 mg/kg，两组术中均未使用肌松药。按体重选择型号插入普通型喉罩( 扬州市亚光医疗器械有限公司) 。机械通气，调整呼吸参数，潮气量 8 ～ 10 mL / kg，维持呼气末二氧化碳分压 35 ～ 40 mmHg。新鲜氧流量 2. 0 L/min。七氟醚组吸入七氟醚( 批号 S026E605，Baxter Healthcare Corporation，美国) 维持麻醉，呼气末浓度设定为1. 0 MAC，手术结束时停止吸入七氟醚，同时吸入纯氧 5. 0 L/min，在七氟醚呼气末浓度为 0. 2 MAC 时手控呼吸，观察呼吸恢复情况。PR 组维持麻醉采用瑞芬太尼 ( 批号: 071102，宜昌人福药业有限责任公司) 0. 1 μg / ( kg· min) ，在静注异丙酚 2 mg / kg 诱导后 6 min 9 mg / ( kg·min) ，40 min 后 7 mg/( kg·min) ，Microinfu- sion Pump WZ-50C 6 输液泵( 浙江浙大医学仪器有限公司) 恒速输注丙泊酚，手术结束时停止丙泊酚和瑞芬太尼输注。

1． 3 项目观察记录诱导前，插入喉罩后即刻，手术开始即刻，手术开始后5 min，10 min，15 min，30 min SBP、DBP、 HR、AEPI。记录自主呼吸恢复时间( 停麻醉药即刻至自主呼吸恢复时间) ，拔除喉罩时间( 停麻醉药即刻至拔除喉罩的时间，潮气量满意，脱机后 P ET CO 2 ＜ 50 mmHg，SpO 2 ＞ 95% 为拔除喉罩标准) ，Aldrete 评分达到9 分时间及 PACU 停留时间。Aldrete 评分包括意识( 完全清醒为 2 分; 对呼唤姓名有反应为 1 分; 对呼唤姓名无反应为 0 分) ，指令活动( 四肢活动自如为 2 分; 两个肢体可活动为 1 分; 四肢均不能活动为 0 分) ，呼吸( 自主呼吸为 2 分; 呼吸困难、表浅或受限为 1 分) ，循环( 血压波动幅度≤基础值 20% 为 2 分; 基础值 20% ≤血压波动幅度≤基础值 50% 为 1 分; 血压波动幅度≥基础值 50% 为 0 分) 和氧合情况( 呼吸空气时 SpO 2 ＞ 92% 为 2 分; 吸氧时 SpO 2 ＞ 92% 为 1 分; 吸氧时 SpO 2 ≤92% 为 0 分) 五个方面，总分 10 分。离开麻醉后监护室( PACU) 第 3 期 李晓红，等． 七氟醚与丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉用于眼科手术喉罩气道患儿的比较247标准为: ①Aldrete 评分≥9 分; ②未见出血; ③能辨别方向和位置; ④生命体征平稳至少 10 min。

1． 4 统计学处理采用 SPSS 10. 0 统计软件进行分析，计量资料以珋 x ± s 表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用配对 t 检验，P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2． 1 一般资料两组患儿年龄，性别比，体重，手术时间，手术情况比较差异无统计学意义，见表 1。表 1 两组一般情况及手术情况的比较 ( n =20) 组别 年龄( 岁) 性别比( 男/女) 体重( kg) 手术时间( min) 单眼手术/双眼手术 S 组 6． 67 ± 1． 81 13 /7 26． 33 ± 6． 82 39． 47 ± 9． 34 10 /10 PR 组 8． 00 ± 1． 32 11 /9 28． 00 ± 5． 45 39． 00 ± 12． 27 12 /8

2． 2 两组术中 SBP、DBP、HR、AEPI 的比较与诱导前比较，两组在插入喉罩即刻、手术开始即刻、手术 5 min，10 min，15 min，30 min SBP、DAP 均降低，差异有统计学意义( P ＜0. 05) ，组间比较差异无统计学意义; PR 组 HR 降低，( P ＜0. 05) ，两组间差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，见表 2。

3 讨论

小儿眼科手术喉罩的使用对血流动力学及眼内压的影响均较气管插管小，减少了气管插管及拔管呛咳、躁动及较深麻醉。异丙酚复合瑞芬太尼麻醉在成人已广泛采用但在儿童的麻醉中尚未大量应用。本研究表明，眼科手术喉罩气道患儿七氟醚麻醉与丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉效果均较好，循环功能稳定。 Ross 等［1］在对 2 ～10 岁儿童的研究中发现，瑞芬太尼的分布容积为( 2348 ±110. 0) μL/kg，清除率为( 69. 4 ± 21. 8) mL/( kg·min) ，清除半衰期为 ( 4. 1 ±1. 7) min。瑞芬太尼因结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，具有起效快，清除快，持续输注无蓄积的特点［2］。丙泊酚与瑞芬太尼具有协同作用［3-4］，Jee 等［5］研究证实，在麻醉诱导中如果无有害刺激，丙泊酚的效应室浓度、丙泊酚的总用量、患者意识消失的时间都会随瑞芬太尼浓度的增加而明显下降。丙泊酚全凭静脉麻醉为消除切皮刺激引发的躯体反应，儿童所需瑞芬太尼的输注速率是 0. 15 μg/( kg·min) ［6］。

由于在麻醉诱导时采用了咪达唑仑、芬太尼，本试验中将瑞芬太尼的输注速度率定为 0. 1 μg/( kg·min) ，两组患者术后随访均无术中知晓，说明所用药物麻醉深度合适。本研究中麻醉诱导药物相同，保证在相同麻醉深度下插入喉罩。丙泊酚复合瑞芬太尼组在 丙泊酚 2 mg/kg 诱导 6 min 后 9 mg/( kg·min) ，40 min 后 7 mg / ( kg·min) 恒速输注，相当于丙泊酚血浆浓度 3 μg/mL，该浓度是儿童麻醉的推荐浓度。

最近有研究通过应用 Paedfusor 药物代谢模型和 BIS 监测表明 3 μg/mL 对成人和儿童的药效是平等的［7-9］。试验中采用 AEPI 监测麻醉深度，排除因麻醉深度不足对本研究的影响。在手术开始后 15 min、 30 min，S 组 AEPI 高于 PR 组，但由于两组诱导药物相同且手术时间较短，两组 AEPI 无统计学差异。本试验七氟醚浓度，丙泊酚和瑞芬太尼浓度为临床常规用量，诱导阶段复合小剂量咪达唑仑、芬太尼达到较好的镇痛、抑制交感神经兴奋性的作用。与诱导前比较，两组在插入喉罩即刻、手术开始即刻、手术 5 min，10 min，15 min，30 min SBP、DBP 均轻度下降，但波动幅度范均在 20% 以内，说明眼科手术喉罩气道患儿七氟醚麻醉与丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉效果均较好，循环功能稳定。手术开始后，S 组 HR 略有升高，但与诱导前比较无统计学意义。HR 在 PR 组降低，与诱导前比较有统计学意义。这与丙泊酚与瑞芬太尼协同作用，兴奋迷走神经和抑制窦房结功能相关。

因此，丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉应加强心率监测。本研究中七氟醚维持麻醉组患儿自主呼吸恢复快于丙泊酚复合瑞芬太尼组，这与七氟醚血/气分配系数低的药理学基础有关，药物很容易在吸入气和血液中达到平衡，使起效和恢复都很快。但是丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉患者一旦呼吸恢复，很快呼吸平稳，达到满意的潮气量和呼气末二氧化碳分压，因此两组拔除喉罩时间差异无统计学意义。拔除喉罩后，PR 组 Aldrete 评分达到 9 分时间及 PACU 停留时间短于 S 组，说明丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉后早期意识状态恢复较好。在苏醒期，R 组有 1 例出现躁动，可能与瑞芬太尼半衰期短，术毕停药后血浆浓度很快下降，患者很快感觉疼痛有关。七氟醚组有 1 例出现恶心、呕吐，为眶内手术牵拉和七氟醚的副作用，而丙泊酚具有中等程度的止吐作用［10］。综上所述，眼科手术喉罩气道患儿七氟醚麻醉与丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉效果均较好，循环功能稳定。七氟醚麻醉患儿呼吸恢复较快，丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉患儿术后早期意识恢复程度较高。临床上可根据患者具体情况选择合适的麻醉方法。