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瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉性镇痛药,具有起效迅速, 药效强,作用消失快,持续输注无蓄积等优点。本研究将其与丙泊酚复合用于老年患者腹腔镜手术麻醉,效果较芬太尼佳, 现报道如下。作者单位:江苏省南通市中医院麻醉科邮　　编　226001　　收稿日期　2010-05-20

1　临床资料

1.1　一般资料　ASAⅡ~Ⅲ级择期行腹腔镜胆囊切除术的老年患者60例:男28例,女32例,年龄65~87岁,体重43~ 82 kg,随机分成丙泊酚瑞芬太尼组(PR组n=30),丙泊酚芬太尼组(PF组n =30)。

1.2　方法　术前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g;麻醉诱导:PR组静脉注射咪唑安定0.03 mg/kg,瑞芬太尼表2　乙肝五项主要不同模式中前S1抗原阳性率乙肝五项模式例数前S1阳性例数阳性率 (%) HBsAg、HBeAg、HBcAb+ 530 430 81.13 HBsAg、HBeAb、HBcAb+ 1175 755 64.26 HBsAg、HBeAg+ 205 134 65.37 HBsAg、HBeAb+ 270 143 52.96 HBsAg、HBcAb+ 45 11 24.44 HBsAb、HBeAb、HBcAb+ 315 1 0.32 表3　HBsAg浓度范围与S1阳性关系　(n、%) 项目　 　HBsAg浓度ng/ml　 　 0.5~100 100~200 >200 HBsAg阳性例数(n) 425 176 1436 前S1阳性例数(n) 105 85 1285 前S1阳性率(%) 24.71 48.30 89.48 3　讨论乙肝病毒附于肝细胞膜上,前S1蛋白的氨基酸21~47 片段是重要的细胞膜受体结合部位,前S1抗原具有高度的免疫原性,是机体感染HBV后最早出现、最早消失的血清学标志物,前S1抗原消失提示患者HBV已被清除,前S1抗原消失越早,患者预后越好,反之当机体缺乏对前S1抗原的免疫反应时,不能清除HBV而成为长期慢性携带者,只要外膜抗原前S1蛋白存在,即使变异频繁的病毒,只要前S1抗原片段完好就有传染性[1]。日本Yuki发现血清中HBsAg或Hbe- Ab阴性,并不能完全排除HBV感染,而前S1不仅是HBV 感染的标志同时也是HBV复制的标志[2]。

本文检测结果为:在HBsAg(+)+HBeAg(+)+HBcAb(+)模式中前S1 例阳性率为81.13%(430/530),在HBsAg(+)+ HBeAb (+)+HbcAb(+)模式中前S1例阳性率为64.26%(755/ 1175),在HBsAg(+)+HBeAg(+)模式中前S1例阳性率为 65.37%(134/205),与乔菲[3]报道的79.5%、49.4%、100%, 有所不同,可能与检测方法、人群分布有关。在2094例HB- sAg(+)标本中1475例前S1抗原(+)阳性率为70.44%,提示前S1蛋白与乙型肝炎病毒感染有关。在754例HBeAg (+)标本中前S1(+)599例阳性79.44%提示前S1抗原与 HBeAg有较高的一致性。在1175例HBsAg(+)+HbeAb (+)+HbcAb(+)标本中前S1(+)763例阳性率64.94%, 提示HBeAg(-)时还有相当部分的患者乙肝病毒复制仍在继续,原因是HBV为逃辟宿主的免疫反应而发生前C区变异,导致了HBeAg(-),但并不意味就HBV的消除或复制水平的减低,在日常的诊疗活动中前S1抗原可避免这种因 HBV变异而产生的阴性误导。本文16 044例标本中有3例 HBsAg(-)标本前S1抗原(+),可能由于HBsAg发生变异或含量较低未能检出,前S1抗原的检出率与乙肝病毒表面抗原含量密切相关,含量越高前S1抗原检出率越高。综上所述,乙肝前S1抗原作为乙肝病毒常规五项标志物的补充检测,能较好地反映乙肝病毒的复制状态和传染性。

HBV感染患者如果前S1抗原(-),提示病毒复制不活跃、传染性小;如果前S1抗原(+),提示病毒复制活跃,传染性强, 应引起临床的高度重视。因此,乙肝前S1抗原在乙型肝炎发病、诊断、治疗、预后等方面具有重要的临床意义。

1.3　观察指标　记录麻醉前(T0)、诱导后至插管前(T1)、气管插管后1 min(T2)、气管插管后5min(T3)、二氧化碳气腹后(T4)、手术结束时(T5)、睁眼时(T6)的Bp、HR,麻醉恢复情况(自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间)及不良反应等。

1.4　统计学处理分析　计数资料以(x±s)表示,并行方差分析和配对t检验,P<0.05为差异具有显著性。

2　结果

2.1　两组患者年龄、性别、体重、麻醉时间无显著差异。

2.2　两组患者在麻醉诱导期呈现相同　趋势的循环波动,诱导后血压,心率均较术前明显降低,差异有显著性(P <0. 05);插管时血压和心率基本恢复到正常水平,插管后5 min 血压和心率又有所下降,但与术前相比差异无显著性(P > 0.05);两组患者术中生命体征基本平稳,麻醉效果佳;但PR 组在苏醒期血压,心率均较术前明显升高,且组间比较也有显著性差异(P <0.05)。见表1。

2.3　麻醉恢复情况　PR组在自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间上均明显短于PF组,组间比较有显著性差异(P < 0.05),PR组有6例使用镇痛剂,苏醒期躁动2例,PF组有2 例使用镇痛剂,无苏醒期躁动发生(见表2)。两组均未出现术后呼吸再抑制现象,恶心呕吐发生率无显著差异。

3　讨论老年手术患者术后并发症发生率随着年龄增大而上升, 直接影响患者的预后,需积极预防[1];故如何使老年患者术后尽快恢复,安全渡过围手术期成为所有麻醉医生所关注的问题。芬太尼与丙泊酚配伍具有良好的安全性和麻醉效能而广泛应用于全身麻醉的术中维持,但芬太尼脂溶性高,易于通过血脑屏障,也易于从脑再分布到体内其他组织,反复多次注射可产生蓄积作用,使作用时间相应延长[2];加之老年患者肝肾功能减退,对芬太尼的代谢及排泄功能下降。故两者合用于老年患者全身麻醉的术中维持仍有术后苏醒及拔管延迟的缺点。盐酸瑞芬太尼是一种新型、短效、代谢迅速、有选择性、具有独特酯类结构的阿片μ受体激动剂,具有强效镇痛效应、镇静作用,起效和作用消失快。

它具有独特的代谢机制-N- 酰基端存在酯键,可被组织和血液中的非特异性脂酶在肝外持续水解[3],其消除主要是因为药物的快速清除而不是再分布,几乎不受持续输入时间的影响,无论持续输注多长时间, 输注停止后瑞芬太尼血浆浓度减少一半的时间仅需3~5 min[4]。

麻醉诱导和术中机械通气大剂量使用时不影响术后的苏醒[5]。丙泊酚是一种新型短效静脉全麻药,起效快,作用时间短,恢复迅速平稳,故二者复合用于老年患者腹腔镜胆囊手术时,术后苏醒时间及拔管时间明显快于PF组(P <0. 05),降低了术后并发症的发生;另外腹腔镜胆囊切除术手术时间较短,连台手术多,二者复合全麻也便于手术与麻醉衔接。PR组在苏醒期血压,心率较术前明显升高(P <0.05), 且有2例躁动,使用镇痛剂比例高于PF组,可能为瑞芬太尼半衰期短,停药后血浆浓度很快下降,切口疼痛所致,因此及时的术后镇痛是必要的。

两组患者在手术中麻醉效果好,应激反应小,在CO2气腹条件下,本组采用的麻醉维持剂量也能较好地维持麻醉平稳和深度,克服CO2对腹膜的刺激和高碳酸血症带来的应激反应。鉴于瑞芬太尼复合丙泊酚可提高老年患者全身麻醉的安全性和可控性,是老年患者腹腔镜手术更为可取的麻醉方法。