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肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm,为松质骨与皮质骨交界处,容易发生骨折(尤其是老年人),亦容易愈合。锁定板内固定失效患者临床并不多见。本院2007年5月-2009 年1月,收治3例肱骨外科颈骨折锁定板内固定失效患者, 分析、讨论如下。
1 资料与方法
1·1 临床资料 本组患者男2例,女1例,年龄51~60岁, 平均年龄55·5岁,原致伤原因:车祸伤2例,高处坠落伤1 例,3例均为闭合性骨折。骨折类型:均为粉碎性骨折,所用锁定板为国产。锁定板失效类型:锁定板断裂2例,发生在骨折断端部位;锁钉拔出导致骨折再移位失效1例,锁钉拔出位于头端。发生时间:术后4~10个月。主要表现是患肢出现疼痛,有摩擦音。检查患肢有异常活动,肩关节功能障碍。X线片证实为锁定板内固定失效。本组病例均再次手术,2例较年轻者采用进口锁定加压钢板加自体骨植骨重新固定,1例给予人工肱骨头置换手术。
1·2 手术方法 臂丛麻醉,患者仰卧,患肩垫高,取肩关节前内侧弧形切口,从胸大肌、三角肌间隙进入,显露骨折断端,取出原内固定,切除不良瘢痕组织及硬化骨,贯通骨髓腔,必要时缩短肱骨(<10cm)。将骨折复位,以肱二头肌肌腱是否成一直线作为复位参考。进口锁定加压板置于肱骨大结节顶点下0·5cm,结节间沟后缘远端1cm,酌情给予钢板下方做一骨床,肱骨头拧入最少4枚锁定螺钉,骨折远端根据情况选用皮质骨螺钉或锁定螺钉,取髂骨修成条状置于骨折间隙,术后患肢外展支具制动。另外1例行人工肱骨头置换。
2 结果
术后随访时间13~18个月,平均15.3个月。2例再次固定患者均获得骨性愈合,无感染、伤口不愈合及再骨折等并发症,另1例人工肱骨头置换者恢复良好,肩关节功能有一定丢失。采用Neer's肩关节功能评分标准,优2例,良1 例。
3 讨论
肱骨外科颈骨折治疗的目的在于获得稳定的解剖复位, 在骨折愈合的条件下,早期进行肩关节功能活动。近年来, 由于锁定板具有其他内固定物所不具备的优点而受到人们的青睐,由此出现的锁定板内固定失效患者临床并不多见, 笔者分析失效原因如下。
3.1 骨折未解剖复位、骨缺损未Ⅰ期植骨 人体正常解剖形态是对抗应力的最佳状态,只有骨折达到解剖复位和骨缺损及时修复,钢板固定才能获得最大的稳定性。应力通过骨传导,而不是完全通过钢板传导,使钢板所受到的应力减少到最低限度,避免内固定器材弯曲断裂。骨缺损,即使是小碎骨片无法固定而形成的缺损,尤其是在压力侧,也会在肢体活动中导致骨不连和内固定器材弯曲断裂,这是经常见到的钢板内固定失败原因,当前内固定术中也普遍存在,而且是长期被忽略的问题。因此“AO”强调对于骨缺损必须行自体松质骨植骨。本组有1例粉碎性骨折存在骨缺损未植入自体骨,而使用异体松质骨条替代,骨相容性较差,复位后稳定性差,钢板受力增大,是导致锁定板内固定失效的主要原因。手术操作的误区是使用锁定板行骨折复位,为了充分保留血供而骨折端嵌入组织未予完全清除,本组1例再次手术时发现,大量软组织及骨膜样组织嵌入骨折间隙影响骨折愈合,本组2例均在骨折端螺孔处断裂。
3.2 术后缺少必要的外固定保护 随着交通事故、严重工伤的增多,粉碎复杂骨折愈来愈多。手术内固定只能为粉碎骨折提供连续性固定,不能达到牢固固定。过分强调早期功能锻炼而无必要外固定保护或过早拆除外固定,是造成内固定失效的原因之一。本组1例粉碎骨折术后外固定保护不佳,活动过早造成骨折移位。笔者认为首先应在骨折愈合基础上,辅以后期功能锻炼,而不可为了恢复肩关节功能过早去除外固定进行功能锻炼。笔者建议在骨折愈合前(2个月内)患肢应行有效制动,进行有限功能锻炼,最常使用的是多功能外展支具。只有在X线片显示骨折达骨性愈合时,才能正常活动。
3.3 术后功能锻炼和术前评估不当 分医生和患者两个方面:有的骨科医生过分依赖内固定,认为固定坚强,术后不必用外固定,在骨折尚未愈合的情况下,让患者过早活动伤肢或活动过度,导致内固定失效,或者术前没有给予骨折正确的评估,导致术后头端锁钉拔出。本组1例锁钉拔出,笔者认为没有对头端骨折程度及患者骨质疏松程度进行正确评估、判断,导致头端锁钉不牢,再加上术后过早活动导致锁钉拔出,再有头端锁钉过短也会导致固定不牢而导致锁钉拔出。患者方面表现急于求成,违反医生指导,擅自过早去除必要的外固定,进行不正确的功能练习,锁定板强度不足以对抗肢体活动所产生的负荷而致疲劳、失效。
综上所述,肱骨外科颈骨折锁足板内固定失效患者以老年为主,骨折未解剖复位、骨缺损未Ⅰ期植骨、术后缺少必要的外固定保护、术后功能锻炼不当,盲目扩大手术指征、手术操作失误以及老年人骨质疏松等是肱骨外科颈骨折锁定板内固定失效的主要原因。笔者认为上述因素并非单独存在, 而是2个或多个因素共同作用导致锁定板失效。一旦发生肱骨外科颈骨折锁定板内固定失效,给再次手术带来极大的困难,对于年龄偏大的可以考虑人工肱骨头置换,但年龄较年轻的可考虑再次内固定,采用肱骨近端进口(AO)锁定加压钢板+植骨治疗,是一种良好的补救措施。
