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急性心肌梗死是急诊临床工作中常见疾病。典型心肌梗死发作者结合心电图,心肌酶等检查诊断并不困难,占全部心肌梗死的70%~80%,非典型病例易于误诊或漏诊[1]。总结我院2005-03-2009-10急诊外科首诊以外科疾病症状为主要表现的10例急性心肌梗死病例,对误诊原因进行分析,报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　本组男7例,女3例,年龄40~76(平均61) 岁。无明显诱因下发病8例,饮酒后发病1例,劳动时发病1 例。既往有高血压病史3例次,有胃病病史2例次,有胆石症病史3例次,有颈椎病病史5例次。

1.2　误诊情况　以上腹痛明显,恶心呕吐为主要临床表现6 例(误诊为急性胆囊炎3例,胆石症伴感染2例,消化道穿孔1 例),以颈肩部或单纯肩部疼痛为主要临床表现3例(误诊为颈椎病2例,肩周炎1例),以背腰部疼痛为主要临床表现1例 (误诊为肾绞痛)。误诊时间为0.5~12 h。

1.3　诊断方法　全部病例均经动态心电图检查,血清心肌酶, 血清肌钙蛋白测定确诊。部分患者不具有心电图典型改变,但血清心肌酶异常增高及血清肌钙蛋白测定阳性。

2　结　果本组中2例在检查期间突发心跳骤停,经积极心肺复苏后 1例死亡,1例复苏成功予以溶栓治疗后治愈出院,其余8例患者确诊后予以卧床,吸氧,营养心肌,控制原发病,溶栓或PCI 手术处理后治愈出院。

3　讨　论

3.1　疾病机制　以腹痛,胃肠道症状为首发的患者,是因为心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部传来的感觉纤维汇聚于同一神经元,经同一传导途径上传。因而心脏感觉冲动传入丘脑及大脑皮质后,使患者产生上腹痛感觉,心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用,多见于下壁心肌梗死,出现腹痛,恶心,呕吐[2]。酸性代谢物刺激心交感神经传入纤维,经1~5胸交感神经节沿传入神经传至脑产生痛觉,痛觉可向C2~T10任何部位放射,引起咽喉部,牙痛,左上肢痛等症状,易误诊为咽喉病, 牙病,肩周炎,背肌劳损[3]。

3.2　误诊原因分析

3.2.1　患者方面原因　疼痛部位不典型,与外科疾病症状极为相似,再加上患者既往有胆石症或颈椎病等其他病史是造成误诊的原因之一。患者就诊时未讲诉疼痛以外其他不适症状, 强调既往病史。由于腹痛难以忍受,患者往往要求马上止痛或立即查明疼痛原因,容易使接诊医师匆忙做出诊断。本组1例就是以背腰痛为主诉就诊,要求止痛,予以哌替啶75 mg肌内注射后准备送照片检查时突发心跳骤停,经心肺复苏成功后溶栓治愈出院。

3.2.2　接诊医师方面原因　临床医师特别是外科医师对于急性心肌梗死疼痛变异性及不典型症状没有充分的认识,忽视了特殊部位疼痛与心肌梗死的关系。本组1例患者因突发右上腹痛伴呕吐2 h就诊,表现为持续性右上腹胀痛,少许胸闷。既往有胆石症病史。查体:腹平软,右上腹压痛,无反跳痛。血常规:WBC 11.8×109/L。B超检查提示:胆囊结石,慢性胆囊炎。以“胆石症伴感染”收入普外科,入院后予以抗感染对症处理,疼痛稍缓解,仍伴胸闷,4 h后上级医师查房后予以急诊心电图检查后确诊为下壁心肌梗死,转心内科营养心肌,PCI手术后痊愈出院。患者临床症状不典型,且临床医师只注重专科情况,忽略了必要的辅助检查,是造成误诊的另一个原因。

3.3　误诊预防措施　目前,我国急性心肌梗死发病率有逐年上升的趋势,若不能得到及时,有效诊治将直接危及患者生命。因此临床医师对急性心肌梗死不典型症状应有充分的认识,尤其从事急诊的外科医师应该熟悉不典型心肌梗死临床症状易与哪些外科疾病症状相混淆。对无明显诱因下出现的颈肩部疼痛,与饮食无关的消化道症状,特别是老年患者,应尽早行心电图检查及进行动态观察,进行心肌酶测定,做到早诊断,早治疗,可避免误诊。