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【摘要】　目的　建立评价普通胸外科术后急性呼吸衰竭(呼衰)危险度的评分系统。方法　回顾性分析1981年7月—1998年12月我院普通胸外科收治的85例术后急性呼衰患者及300例同期手术无呼衰患者,以Logistic回归筛选高危因素并对其区间确定评分。结果　评分系统中包括因素有肺功能〔气急症状、1秒用力呼气量(FEV1)〕、动脉血气分析指标(PaO2)、营养状况、吸烟指数、手术操作(出血量、涉及肺与否)、合并症(哮喘、重症肌无力)、年龄等10项。回代检验评判灵敏度与特异度分别为67.05%和90.33%。结论　所建立的评分系统具有简便、客观的优点。

【关键词】　胸外科;　手术;　评分系统;　急性呼吸衰竭;　Logistic回归;　高危因素

术后急性呼吸衰竭(ARF)是普通胸外科术后的严重并发症之一,相比较其他部位的外科情况,由于存在手术对患者呼吸功能的严重扰乱,其发生更为常见,发展更快,病死率高,处理颇为棘手〔1〕。目前国内外对其危险因素评析多限于经验性,又以单因素分析为主,至于多因素基础之上的定量分析更未见报道。为方便临床应用,本研究尝试应用多因素统计方法分析我院85例术后急性呼衰患者的临床资料,从而建立简便量化的风险度估计方法。

1　资料与方法

1.1　病例选取:选取1981年7月—1998年12月我院普通胸外科术后早期发生呼吸衰竭(呼衰)患者91例,删除其中因手术的其他并发症所致病例(支气管残端瘘3例,肺癌脑转移2例,心脏疝1例),余85例纳入本研究。另自同年手术病例中随机选取300例作为对照组,包含各类普通胸外科常见病种,如支气管肺癌、纵隔肿瘤等。

1.2　危险因素定义:根据病案记录采集以下几类可能影响术后呼衰发生的风险因素:①一般情况,如性别、年龄、身高、体质量、营养状况、吸烟指数;②术前症状,如有无咳嗽、咳痰、气急与程度分级;③功能障碍的器官数,其诊断参考Marshall关于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的标准〔2〕;④手术部位、涉及肺叶数、手术时间、出血量等;⑤术前肺功能如用力肺活量(FVC)、最大通气量(MVV)、1秒用力呼气量(FEV1)、肺活量(VC)及其百分比;⑥动脉血气分析:pH、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、碱剩余(SBE)、血氧饱和度(SaO2)。所有的计量数据以原始数值记录,分类数据分别按照程度不同予以数值化(以0,1,2…定义)。

1.3　病例分组:以发生术后ARF与否将所有病例分为ARF组和非ARF组。

1.4　统计学分析:

1.4.1　统计学方法:采用Logistic回归方法,选用SPSS 8.0版统计软件。

1.4.2　筛选主要的危险因素:取因变量为“术后呼衰与否”,以0或1表示;自变量为上述可变因素量化后的数据。经Logistic回归筛选得到最主要的高危因素及相应回归系数β值。但为进一步提高分析精确度,先分别筛选可控高危因素与固定因素〔3〕,而后将两者合并进入下一步统计分析步骤。

1.4.3　各因素的区间评分:根据Logistic回归方程,Logit=EXP(β0+β1X1+β2X2+…+βnXn),括号内为线性方程,故而可以将Xn再划分为若干区间,又可得到各区间相对应的系数,代入上述括号内仍为线性,不影响方程组成。该系数值可用以大致表达对应区间对呼衰危险度的贡献大小,所以将该值的10倍作为评分值〔4〕。

1.4.4　风险评分系统:将上述各取用指标列为分区及分值相应表,组成评分系统。

1.4.5　有效度验证:以灵敏度和特异度来评价该评分系统。

2　结　果

2.1　一般情况:发生呼衰组85例患者中,男67例,女18例;平均年龄(57.66±12.78)岁;伴气急表现30例,伴哮喘3例,慢性阻塞性肺病(COPD)4例,重症肌无力9例。未发生呼衰组300例患者中,男222例,女78例;平均年龄(48.01±15.46)岁;伴气急表现59例,伴COPD 3例,重症肌无力2例。两组患者部分其他指标情况见表1。

2.2　高危因素分析:经Logistic回归筛选所得主要危险因素可分为肺功能,如气急症状、FEV1,PaO2,营养状况,吸烟指数,手术操作(出血量、涉及肺与否),合并症(哮喘、重症肌无力),年龄等10项,其系数见表2。部分指标的数化定义见表3.

2.3　评分系统见表4。

2.4　有效性验证:确立回归参数、建立Logistic回归方程的统计灵敏度与特异度分别为94.67%和74.12%。利用所建立的评分方法对805例患者进行回代检验,该法的评判灵敏度与特异度分别为67.05%和90.33%,总正确率为85.19%。

3　讨　论

应用评分法来判定病情严重度由来已久,其具有简便、实用、可比性强的优点。最初的判分方法如格拉斯哥昏迷评分(Glascow)等系根据临床经验,选定多项指标分别冠以序列数值制成表格,然后以总得分值高低表示病情轻重。随着统计学方法在危重病病情评估方面的应用,例如急性生理学与慢性健康状况评估(acute physiology and chronic healthevaluation,APACHE)系统,大大提高了评定方法学的科学性,并使之得以在临床与科研各方面广泛应用〔4〕。而术后并发症的高危因素分析、危险度评价,亦可视为病情预估的方式之一。据此本研究首次以Logistic多元回归统计方法,筛选普通胸外科术后急性呼衰的最主要高危因素并逐一给出相应分值,进而设立评分系统,用以表示术后呼衰发生的可能性。

如表2所示,经Logistic多元回归所选出的影响普通胸外科术后急性呼衰的最主要影响因素有:

①一般状况:年龄、营养状况;②术前肺功能状态:临床气急症状分级、FEV1、动脉血气分析的PaO2值;③手术影响程度:是否影响肺功能、出血量;④吸烟指数;⑤并存疾病的病种(哮喘、重症肌无力)等5类临床常用指标,与临床经验相符。临床气急症状分级作为计数指标入选本系统,说明可将其作为一个独立的生理参数,是常规肺功能检查的有益补充。原发病及并存疾病的情况也一并参与了回归分析,其中以哮喘和重症肌无力为最高危因素,可根据该病的病理生理变化作出解释。