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社区卫生服务中的健康管理，是以全科医生为核心，包括社区护士、心理咨询师、健康管理师、营养师等，以社区居民为对象，对健康和疾病的危险因素进行检测、评估和干预的管理过程。社区健康管理可为居民提供建立个人健康档案和家庭健康档案，跟踪个人健康状况，将疾病扼杀在萌芽之中。全科医生可以充分利用社区内外各种资源，应用健康教育、膳食指导和运动锻炼等各种干预措施，为社区居民提供健康管理服务。

结合我国国情，以社区卫生服务为平台，开展慢性病管理应该是开展这方面工作很好的切入点。慢性病管理的特点多病因的特点决定了慢性病管理的复杂性 从病因学观点系统地论述影响疾病和健康的各种因素，可对预防提供指导。现代医学认为，影响慢性病的主要因素有环境因素、生活方式、生物遗传因素以及卫生服务等，这四个因素相互依存、相互影响。多病因学说强调了慢性病和各种危险因素之间，存在着错综复杂的联系，对慢性病而言，在这些关系中找出与疾病发生和发展密切相关的因素，有利于预防和控制慢性病。不良生活方式致病的主导作用决定了慢性病管理的可能性 导致慢性病的病因虽然很多，但不良生活习惯是其中重要的危险因素这一观点已被证明，而且它呈现一因多果、一果多因的特点，例如吸烟和不合理的膳食不仅会导致心脏病、中风和高血压，而且还会增加肠癌、胃癌的发生率。

同时，虽然这些危险因素在人群中是已知的，但是，要改变个人的生活习惯却非常困难，不仅要依托有关法律法规，更要注重社区的健康教育和健康促进，通过综合干预，才能控制和减少这些由生活方式导致的病因。现代医学模式的发展决定了慢性病管理的社会性 预防慢性病四种因素的不良作用，并非能用单纯的生物医学方法所能解决，因为社会因素和心理因素对慢性病的发生也有着非常重要的作用，而对慢性病的综合防治必将涉及这两个领域。当前对慢性病的研究取得了很大的进展，但这些慢性病的控制情况却非常滞后，这种现状要求我们对生物 - 心理 - 社会现代医学模式应有更深层次的认识和应用，也决定了慢性病防治更是一项社会性工程，将防治重心下沉到社区家庭和社区单位，加大个人参与的积极性，全面提高社会每个人的自我保健能力，将是今后的工作重点。

社区慢性病管理可行性政策支持 1997 年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出：要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”；中央十四条指导意见中明确了 “社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复”。随着一系列的卫生改革政策的出台，社区卫生服务已经成为新一轮卫生改革的起点，作为基层的卫生医疗机构，应该尽快建立以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体，开展有效、经济、方便、综合、连接的基层卫生服务，保证 80%的居民能在社区内解决常见的健康问题。2006 年卫生部、国家中医药管理局颁布的《城市社区卫生服务机构管理办法 (试行)》(卫妇社发 [2006]239 号)明确指出：“开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。

”所有这些政策环境的转变为慢性病防治介入到社区卫生服务领域提供了可能。慢性病防治的工作需要 随着疾病模式的改变，慢性病已经成为经济发达地区严重危害居民健康的重要公共卫生问题。如江苏省 60 岁以上的老人高血压患病率为 51.0%，冠心病为 7.65%，脑卒中为 3.05%，糖尿病为 2.73%。而国内外经验证明，高科技并不能控制慢性病。因此如何尽快建设社区卫生服务阵地，建立和完善服务机制，控制和降低这些疾病的发生率，提高慢性病患者的生命质量，应是当前卫生领域的重要课题之一。慢性病管理和社区卫生服务的结合机制国内外经验证明，采取积极的措施预防慢性病，可延迟患病年龄，缩短患病时间，由此显著降低患病率。