本文作者：鞠成伟 单位：中南大学法学院

2009年4月6日，国务院发布新医改意见，随之中国新一轮医疗卫生体制改革启动。从2009年起，中国逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本卫生服务。几乎同时，美国也开始了医改新政。中美两个大国的医改在全球范围内引起了广泛关注。两国的医改同是以降低医疗成本和扩大医保覆盖面为核心目标，因此，研究美国的新医改可以给中国提供诸多借鉴。

一、美国医改与《病人保护和可负担医疗法》的通过

在美国，医疗改革问题由来已久，困扰了几代美国人。西奥多罗斯福（TheodoreRoosevelt）在1912年总统竞选时就提出要进行医疗改革，把医疗保险作为社会保障的一部分。哈里杜鲁门（HarryTruman）在20世纪40年代继续推进这一工程，但因遭遇保守派的强烈抵制而失败。1965年，林登约翰逊（LyndonJohnson）总统推动通过《医疗保险法》（MedicareAct,1965），建立了针对65岁以上老人的医疗保险制度，医改取得有限进展。《医疗保险法》现在已经获得了普遍性支持，却在当时遭到了保守派的强烈攻击，他们声称该法案是政府控制整个医疗体系的开端。理查德尼克松（RichardNixon）在1974年提出《综合医疗保障法案》（ComprehensiveHealthInsuranceAct），并得到继任者吉米卡特（JimmyCarter）总统的支持，但最终也未能得到贯彻。在比尔克林顿（BillClinton）总统任内，《医疗保障转接责任法》（HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct）得以通过，但统一医改法案最终胎死腹中。就这样，在整个20世纪当中，美国医疗改革时断时续，虽有零星进展，但却始终未获得重大突破，医疗体系累积的问题反倒越来越多。进入21世纪，美国医疗体系已经到了不得不改的地步。急速上升的医疗费用正在压垮家庭、企业和政府。2000年以来，雇主经营的医疗保险的费用翻了一翻，是同时期工人工资增长率的3倍。在2007年，美国在医疗上花费了近2.2万亿美元，平均人均医疗支出为7421美元，是其他发达国家人均支出的2倍。美国人花在医疗上的钱比花在住房和食品上的钱还要多。据国会预算局测算，如果医疗成本继续增长，到2025年，美国国民收入的四分之一将被耗费在医疗支出上。〔1〕美国的医疗花费虽然高，其效果却不好。美国的人均医疗投入是世界上最高的，但美国的医疗质量在世界上仅排第37位。在美国，至少还有4700万人没有医疗保险，7500万人保险额度不足。各州人口的无保险率都在急剧上升。因缺乏保险而带来的死亡人数每年都在4.5万人以上。没有全民保险、医疗费用高、公平性差、管理型医疗组织或保险公司的负效应、政府救助额度低成为困扰美国医疗的五大突出问题。〔2〕巴拉克奥巴马（BarackObama）总统上台以后，全力推进医改，掀起“医改新政”。与往届总统的局部性医改不同，奥巴马推进的是“综合性医改”，其出发点是“所有美国公民稳定而安全的医疗保障”。由于美国各利益集团意见不一，新的医改之旅异常艰辛。奥巴马以竞选总统的架势为医改立法作出了最大的努力。2009年12月24日，参议院投票通过医改法案即《病人保护和可负担医疗法》（PatientProtectionandAffordableCareAct）。〔3〕2010年3月21日，该法案在众议院获得通过。同年3月23日，奥巴马总统在白宫签署该法案，至此，美国最终版本的医改方案终于变成了法律。

二、《病人保护和可负担医疗法》的主要内容

美国医改的政治目标很明确，那就是要实现“所有美国公民稳定而安全的医疗保障”。这一政治目标进一步分解为三大政策目标：（1）给已有保险者提供更好保障；（2）给没有保险者提供可行选择；（3）缓解医保给家庭、企业和政府带来的开支增长。为实现上述目标，美国及时制定了该法律，通过法律确保政策执行的到位。该法令又包含以下八项大原则：（1）减少长期增长的企业和政府医疗卫生保健费用；（2）防止家庭因卫生保健费用而破产或负债；（3）确保医生和卫生计划的可选择性；（4）向预防和健康投资；（5）提高病人安全及医疗品质；（6）确保全体国民都享有可负担的、优质的医疗保险；（7）确保公民在更换或失去工作时仍享有医疗保险；（8）消除针对先存条件受限公民的投保壁垒。《病人保护和可负担医疗法》这部厚达2400多页的综合性医改法案，共分10大部分，主要包括七个方面的内容。

第一，构建覆盖全民的高质量、可负担医疗保险体系。《病人保护和可负担医疗法》的一个基本目标就是通过责任分摊实现美国医疗保险的根本性变革，实现“低成本、全覆盖”。（1）扩大保险覆盖面。《病人保护和可负担医疗法》将采取包括推进医疗保险市场改革、增加有效保险项目、实行医疗保险给付交易在内的多种措施扩大保险覆盖面。（2）使保险可负担。法案规定的增强保险可负担性的途径主要有两条：对低收入人群实行税款减免，降低投保成本；实行责任分摊，联邦、各州、雇主和个体各负其责，分散投保成本。

第二，强化公共项目的作用。《病人保护与可负担医疗法》扩大了针对低收入人群的医疗救助（Medicaid），并规定由联邦政府对这一扩张所带来的成本承担大部分责任。它将为儿童医疗保险项目提供更多的联邦投入，精简医疗救助和儿童医疗保险（Children’sHealthInsuranceProgram）投保，改进医疗救助服务，为长期服务和救护提供新选择，促进两种保险资格（联邦和州）间的整合，提高医疗救助的质量。此外，联邦还将与州就保险覆盖和支付展开合作，以公共项目为手段向全体国民特别是低收入人群提供基本医疗服务。

第三，提高医疗服务的质量和效率。《病人保护和可负担医疗法》将为了每一个人，特别是参加医疗保险和医疗救助的人，提高医疗服务的质量和效率。服务费用将和好的服务结果直接挂钩。该法案要求做出实质性投入，以提高医疗服务质量，扩大医疗覆盖面。同时，它还将提供实质性资助，支持进行比较研究，以使消费者了解选择不同的医疗、救护服务所带来的不同结果。将创造和传播新的病人护理模式。农村地区的医疗服务将会得到实质性改进。将提高投入的使用效率。一个独立的医疗保险顾问委员会将专职顾问服务，从而确保长期的财政稳定。

第四，确保透明和项目廉正。为确保联邦投资和运营的医疗项目的廉正性，法案对医疗系统的信息公开提出了新要求。法案还规定了一系列配套措施，力求杜绝公共和私人项目中的腐败和欺诈。法令鼓励自纠自查，对于自首者和自我纠正者，卫生和公众服务部长将减少民事处罚的金额。为监管跨州机构和州内连锁机构，秘书处将会启动一个检测工程和实施一个全国性的独立监管工程。准备要关闭的服务场所的运营者必须要向居民、居民的法律代表、州、联邦秘书处发布书面的通知。

第五，加强医疗服务人力资源建设。为了打造有活力的、多样化的和素质过硬的医疗服务队伍，《病人保护和可负担医疗法》将鼓励创新医疗人员培训、招募和使用方法，并将建立新的医疗从业人员委员会。法令支持增加医疗服务从业人员的供应。这些从业人员将会受到一个新的培训和教育机构的扶持。这些改革规定的实质，就是加大联邦在医疗人力资源领域的投入，“高薪养医”，以优厚的待遇鼓励医师从业。法令特别注重加大对基础医疗、急救医疗和儿童、老人等特殊医疗从业人员的投入，以优先满足社会基本医疗需求。第六，经费保障。《病人保护和可负担医疗法》的实施需要有强大的资金支持。关于资金筹集，法令主要规定了三条渠道：一是强制企业必须为所有雇员缴纳医保金；二是“加税”，增加部分“超富”人群税赋；三是“节流”，借助行政手段加强对医保资金的使用监管，压缩药厂、药商特别是医疗保险机构等既得利益者的收入。第七，其他规定。法案还规定了“预防慢性疾病和改善公众健康”、“改进获取创新疗法的途径”，“社区生活援助服务和扶持”等内容，因篇幅所限，本文不再具体阐述。

三、对我国的启示

综上所述，《病人保护和可负担医疗法》的通过终结了美国百年医改史。〔4〕它对美国现有医疗体系进行了全面而深刻的改革。美国向全民医保、低成本医保迈出了关键性一步。2009年，我国开始启动全面的医改。它山之石可以攻玉，美国的医改可以为我们提供诸多借鉴。概括而言，带给我们的启示主要有以下三个方面。

第一，医改措施要强调平等化，从“倒福利”向“正保障”过渡。在现代社会，医疗保障是社会保障最重要的组成部分。社会权利保障的核心灵魂是平等，是照顾社会上弱势群体的利益。〔5〕美国医改法案“低成本、全覆盖”财政方案的有效性是由高收入人群和制药商、医疗器械制造商、保险机构等医疗系统既得利益者为低收入者的医疗保险“埋单”来实现的。其实质是重新进行社会财富二次分配。我们国家目前的医保体制主要是一种“倒福利”的体制，地位越高、拥有资源和机会越多的人享有越全面和到位的福利待遇。这种福利主要不是因为公民身份获得的保障性利益，而是因为社会地位而获得的特权性利益。所以，我们国家目前的社会权利保障主要属于“地位（身份）福利”，而非“权利保障”。这种特权性“倒福利”带有歧视性特征。在目前，这种“倒福利”体制的歧视性标准主要有两个：城市还是乡村、体制内还是体制外。“不患寡而患不均”，特权性的“倒福利”体制不仅背离了现代社会权利保障的平等性要求、与社会主义人道背道而驰，还在快速撕裂着中国社会，成为影响社会和平、团结和协作的重要因素。我们要对“倒福利”体制进行改革，按照平等化的要求，实现“正保障”。通过再分配社会资源，减少社会上的不平等；并通过这种再分配，促进社会整合并促进社会团结。重点是要消除城乡、阶层、单位、地区等体制性障碍,实现公共服务和公共品的均等化。

第二，医改措施要法制化，从“政策支票”变成“国家责任”。美国医改坚持法制优先，其他发达国家亦是如此，〔6〕而我们国家则是政策先行。保护哪些权利、保护到何种程度、利益如何分配、权利如何实现，都由行政决定。在这种政策体制下，医保利益的制度载体主要是政策而非法制；医保利益的最终支配权在国家行政，其归属、限度、范围、变更等都由政府单方决定；医保利益具有分割性、等级性、差异性等特色，不存在全国范围内统一性的制度利益；政策灵活、变动性大。在这种情况下，医保权益本质上就属于政府的“政策支票”。医保利益能否实现，取决于政府的“自我约束”是否有效，公民社会权机制的作用被边缘化了，甚至名存实亡。我们有必要借鉴美国经验，实现从政策模式向法制模式的过渡。使医保权益从“政策支票”转变成“国家责任”。加强医保权益保护立法并提供有效的司法救济。

第三，医疗事业社会化，从“行政包揽”变成“合作治理”。医保社会化的实质是实现医疗事业的合作治理。影响医保保护水平的主要有三个因素：经济发展水平、国家和政府能力、社会主体或社会的组织化水平。在经济社会发展水平一定的情况下，需要加速整合后两个要素，实现医保的社会化。如前所述，美国医改在社会化领域做出了诸多有益的尝试。我们的医改也要强调合作治理。在我国，合作治理主要应当发挥社会基层自治组织作用。当务之急是加强这些基层自治组织的能力，特别是财务能力和组织能力，健全防腐反腐机制，使它们发挥更大作用。重点是农村地区，需要加强合作治理，提高农村地区医疗卫生保障水平。

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