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【关键词】吸入性损伤;肺血流量;肺动脉压;全肺阻力;纤维 支气管镜;多普勒超声

0　引言　吸入性肺损伤是常见严重的瓦斯爆炸伤,发生早、 死亡率高.为了探讨其对肺流量、肺动脉压、肺阻力和病理学 改变等的影响,我们对66例不同程度的患者进行了纤维支气 管镜检查和多普勒肺力学评估的对比研究.

1　对象和方法

1.1　对象　选择我院1991-05/2002-12共185例瓦斯爆炸伤 中的吸入性肺损伤66例(发生率35.68%,死亡11例,病死率 16.7%).均为男性,年龄19~43(平均30.7±8.4)岁,其中轻 度21例(死亡1例,病死率4.76%),中度36例(死亡6例,病 死率16.67%),重度9例(死亡4例,病死率44.44%).小面 积烧伤9例,中等面积烧伤47例,大面积烧伤10例.

吸入性肺损伤纳入标准:①瓦斯爆炸致伤,有头面部烧 伤,鼻毛眉毛烧焦;②口咽粘膜充血;③声音嘶哑;④肺部听 诊有干湿罗音;⑤胸部X线片或CT显示肺部渗出、或支气管 阻塞影像;⑥成人(17~45岁),性别不限;⑦胸部无烧伤、外 伤,或胸部损伤不会影响超声探头检查,病情允许进行纤维支 气管镜、超声多普勒检查;⑧除瓦斯伤以外,既往没有心、肝、 肺、肾、感染等病史.

早期纤维支气管镜检查,可以对吸入性肺损伤的程度作 出客观的评价,并可在直视下进行有效冲洗、吸引等治疗,改 善通气状况

吸入性损伤判定标准:呼吸道损伤范围①轻度:口、咽、 鼻,即喉部以上;②中度:气管隆突以上,喉以下;③重度:气 管隆突以下,支气管、细支气管、甚至肺泡.

1.2　方法　均选择在瓦斯爆震伤后72 h进行,监测心电图、 指脉血氧饱和度、血压.①多普勒超声检查:测量同期平均肱 动脉压(BAMP).患者取左侧卧位,应用HPSONOS 1000型 超声诊断仪,探头3.5/2.7 MHz,同步记录Ⅱ导心电图,取样 容积0.22 cm,从心尖五腔切面主动脉瓣口,记录主动脉血流 频谱,胸骨旁右室流出道长轴肺动脉瓣口记录肺动脉血流曲 线.测量参数:射血前期(PEP)、加速时间(AT)、射血时间 (ET)、血流平均速度(V),测量肺动脉直径(D).计算公式:肺 动脉平均压PAMP=FpA/FAD×BAMP,其中[FPA/FAD=PEP/ (AT×ET),根据容积血流测量技术和Poiseuille公式计算出 肺血流量(QP)和全肺阻力(PPR).取3次估测平均值[1].② 纤维支气管镜检查.无明显缺氧者,在高流量吸氧下从气管 套管置入bf 5a纤维支气管镜;高频喷射通气应用的同时进行 操作;呼吸机辅助控制通气情况下,在检查前增加20%潮气 量,氧浓度升至60%,经口、鼻或气管切开处插入纤维支气管 镜,呼吸机持续工作,操作结束后呼吸机参数恢复[2].观察和 记录病理变化,同时,完成吸引、冲洗、毛刷和局部灌洗治疗.

统计学处理:同一指标、不同程度肺损伤之间进行方差分 析以及LSD-t两两比较,P<0.05表示有统计学意义.

2　结果　

肺力学指标和纤维支气管检查结果见表1.重度与 轻、中度吸入性肺损伤比较,肺动脉平均压存在显著差异 (P<0.01);中度与轻度吸入性肺损伤,重度与轻、中度吸入 性肺损伤比较,肺阻力存在显著性差异(P<0.01),吸入性肺 损伤程度越重,肺阻力也越增高;中,重度与轻度吸入性肺损 伤比较,肺血流量存在统计学意义(P<0.05),但中度与重度 吸入性肺损伤比较,没有统计学意义,与中度比较,重度肺损 伤的血流量没有明显增加

瓦斯爆炸烧伤是典型的复合性损伤[3],井下瓦斯爆 炸时瞬间产生约2650℃高温,气浪流速约达2000 m·s-1,压 力达12 kPa (1 kPa=7.5 mmHg),并产生CO,CO2,NO2, C2H4,CH4, H2S等有毒气体,故可造成多种损伤.井下瓦斯 浓度、爆炸力强度、爆炸次数、伤员距爆炸点远近以及伤员在 现场停留时间等为主要致伤因素.除皮肤热烧伤外,呼吸道 受物理、化学损伤均十分严重.吸入性肺损伤的发生率很 高[4](本组为35.68%),病情凶险,死亡率也很高,文献[5]报道,可高达88.6%.

为了客观评价吸入性肺损伤,我们对66例患者进行了纤 维支气管镜检查,对呼吸道吸入性损伤的形态学可以作出全 面、及时、准确地判断,从而为正确的治疗提供了有力的依据. 如会厌肿胀明显,活动较差,同时伴有全身较严重的缺氧,多 预示损伤较重,需进一步向深部行气管、支气管检查[6].吸入 性损伤在某一解剖水平的粘膜若存在严重的病变如坏死、溃 疡等,多在深一级水平表现出不同程度的充血、水肿、散在出 血点等.如果不同等级支气管粘膜坏死、溃疡,三级以下小支 气管伴有充血水肿及分泌物阻塞等改变表示病情严重.对重 症患者应及时机械辅助呼吸或气管切开,建立人工气道,保证 呼吸通畅.

在纤维支气管镜检查的同时,对66例进行了不同程度的 局部治疗.通过吸引、毛刷、活检钳等可对气道分泌物、脓栓、 吸入之异物等,在直视下行吸引、钳夹、刷取或冲洗等操作,达 到有效引流和改善通气,并可灌注消炎、溶酶等.早期纤维支 管镜检查,达到了早期确诊、及时清除分泌物、改善通气的目 的[6].

值得注意的是本组病例中的一例轻度吸入性损伤患者死 亡的教训,该患者头面部烧伤严重:颈项粗短、深度创面、颈部 环痂、头面部肿胀剧烈.初入院时没有呼吸困难,纤维支气管 镜检查咽部仅存在轻度充血、水肿改变,但患者于伤后86 h 突然胸闷,烦躁不安,紧急进行气管切开,因为颈项粗短,气管 切开很困难,最终因为合并肺部感染严重,抢救无效而死亡. 因此,对于吸入性肺损伤,不能仅局限于简单的判断,要保持 高度警惕,采取更加积极的态度处理,适时建立人工气道.

超声多普勒估测PAMP, TPR,具有无创、不受时间限制 的特点,只要胸部创面允许,就可以进行检查,而且很多大中 型医院都可进行,为吸入性肺损伤的抢救赢得了时间.既往 的测定方法,结果差异较大,但通过改良FpA/FAD法,从胸骨旁 右室流出道长轴切面,取样容积0.22 cm,置于肺动脉瓣口可 准确估测QP,消除了左、右心室间的相互作用和神经内分泌 因素的影响[1].从超声对该类患者进行的肺阻力测定来看, 与纤维支气管镜检查结果具有平行性,病理状态下病变严重, 肺阻力也升高明显.然而,超声多普勒对肺力学的估测,在本 组病例中,只有到重度损害时方出现异常结果,这使其临床价 值和应用受到限制,尚需要进一步的研究加以改进.

【参考文献】

[1]陆文文.多普勒超声估测肺动脉平均压、肺血流量及全肺阻力的 研究[J].实用儿科临床杂志,2002;17(2):122-123.