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　　【择

【摘要】目标：通过对儿科护理病历存在的缺陷和题目举办说明，提出响应质控法子，进步病历誊写质量与程度。要领：总结归纳在架护理病历与质量搜查中护理病历存在的缺陷与间题，从主、客观身分及法令意识等多方面说明发生缘故起因，提出具有较强针对性、可操纵的质量改造与节制法子，评价改造结果。功效：及格病历率明显进步。结论：不绝总结说明护理病历的缺陷，成立和落实各项改造、节制法子是担护卫理病历质量的必必要领。

　　【要害词】儿科护理；病历；缺陷；质量

　　护理病历是患者住院时代护理进程的客观记录，是医疗、护理、解说、科研事变的重要资料之一，是权衡医院护理质量的重要依据，也是维护护患两边在护理勾当中正当权益的法令性文件。

　　儿科护理病历是护士对住院患儿身心护理的体系记录和总结医学教，育网|汇集清算。

　　为切磋有用节制和进步护理病历誊写质量的要领，使护理病历成为切实反应住院患儿病情动态变革和护理事变质量的依据。

　　1.护理病历存在的缺陷

　　1.1人院评估禁绝确、不全面。儿童出格是婴幼儿说话表述手段短缺，不能清晰描写症状与不适，责任护士如不能当真细心举办查体，对有无皮肤、猫膜损坏、成果非常、天赋畸形以及临床示意等做满身搜查而草草评估一下，则易漏掉现存和隐藏的护理题目。出格长短专科环境，易因忽视而填写不正确，或呈现评估判定与实测数据相抵牾。

　　1.2护理记录不足详细、具体、重点不突出。

　　1.2.1记录不详细欠具体。如新人院患儿躯干或面部有皮疹，入院记录未具体描写皮疹的形态、特点、皮疹范畴等，从此记录“皮疹较前无明明变革”，则记录有时义，未能反应皮疹环境；对腹泻患儿大便的性子或精确次数或有无脱水示意记录不清；尚有的同类病人记录类似，不能浮现个患特点。

　　1.2.2记录重点不突出，缺乏专科护理特点。有的护理病历从记录中乃至看不出是何专科的病人：肺炎患儿记录了精力、哺乳及面色、就寝环境以及吸氧环境，而对须重点调查的咳嗽、痰液环境却记录不详；普外科病人对有无腹痛腹胀及其部位、性子等专科环境记录不详细。有的对换查、处理赏罚颠末流水帐式记录。

　　2.缘故起因说明

　　2.1对誊写的须要性熟悉不敷。以为医嘱必需执行，护士做的事变则可记可不记，可能多做少记；以为治疗护理事变是首要使命，而病历记录是特殊承担。

　　2.2法令意识淡薄，对记录的重要性熟悉不敷。未熟悉真实完备的记录是我们所做事变的最靠得住最有力的证据；未熟悉作为病案中重要的信息载体其真实性是第一位的，原始资料失真，一旦产生医疗纠纷难觉得证闭。随意涂改将使记录的可信度大打折扣，尤其是一些要害字句或数字的涂改，如体温38.9～C改为37.9℃、引流量、出血量150d改为250d，而意识“苏醒”改为“恍惚”，轻易给人以阴谋改变或遮盖信息的印象。

　　2.3事变量大，无暇誊写。有资料表现，81%的护士暗示无时刻记录。有的病区满负荷乃至超负荷的事变使护士没偶然刻实时、具体誊写，只能在事变完成后填写，致使责任护士为写护理病历须耽误放工有的达一小时以上。且随时记录难以做到。

　　2.4勤于下手、疏于动脑。多年的成果制护理风俗使相等一部门护士不肯多思索去主动说明：病人存在哪些护理题目，采纳何种护理法子更有利于病人痊愈，结果怎样？而是满意于被动执行医嘱，完成使命；或以事变忙、没时刻为籍口，潦草、简朴、主观填写。

　　3.进步病历誊写质量的法子

　　3.1强化护理职员的法令意识、证据意识。护理部与护士长要通过多种情势的培训，使全体护士充实熟悉护理记录的重要性，熟悉其是反应医疗护理的科学严谨以及医护职员的高度责任心的有力书证，是护理事变的完备浮现，是举证责任倒置的重要依据，未记实的护理事变可视为没有提供，因而必然要“写好我做的、做好我写的”。

　　3.2增强进修，把握正确誊写要领。（1）组织全体护士当真进修《病历誊写类型》的有关内容，逐字逐句领略和影象；纯熟把握和运用护理措施，进步各级护理职员调查、说明、办理题目的手段。（2）举行护理病历展览，为临床各科相互观摩进修、取长补短提供机遇。同时通过在展览的护理病历上直接举办点评，使护士们较为直观的相识本身所写的护理病历存在哪些题目和缺陷。展览竣事后再在全院护理专题讲座对护理病历誊写中应留意的题目举办综合讲授，使护士们明晰应怎样运用护理措施，真实、客观的浮现病人的病情动态变革和护理法子与结果。（3）拟定各专科护理病历模板，为临床护士提供较为直观的参照小心范本。（4）护士长随时搜查指导，辅佐护士在实践中不绝进步誊写程度。

　　3.3不绝改造、完美护理病历誊写尺度。我院护理部按照卫生部《病历誊写类型》和儿童医院特点，拟定了“河北省儿童医院护理病历类型誊写要求（暂行）”下发至各科，针对执行中碰着的题目做出详细划定。

　　护理病历记录频次（一样平常护理病历）：按照儿童病人多为急性病，病情变革快、周转快的特点；内科新人、外科手术、及有病情非凡变革的一级护理病人，每班至少记录1次，连记3d，如病情较量安稳改为逐日志录1次，择期手术病人手术前若病情无非凡变革可2—3d记录1次，病情安稳处于规复期的二、三级护理病人可2—3d记录一次，直至出院。非凡恒久住院且病情安稳病人可一周记录1次。

　　3.4成立多重护理质控组织，实施从基本质量、环节质量到终末质量的三层四重质量节制与一连改造。部和病案室配合对出院病历举办搜查，对护理病历及各类护理文件举办终末质量节制。

　　通过上述改造与质控法子，我院护理职员的法令意识和誊写程度均有较大进步，护理病历及格率明显进步。护理病历类型化是一项严重、重要、难题的体系工程，我们需采纳多方面法子促进其质量的进步，运用PDCA轮回等科学打点要领，不绝发明题目、说明题目、办理题目，一连改造逐渐完美，不绝进步病历质量，使其真正成为护理质量、解说、科研的有代价资料及掩护护患两边正当权益的靠得住依据。