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袁凤仪消化性溃疡(PU)的治疗已有很大的进展,但仍有许多问题需要研究,而且在临床实践中尚有不少治疗混乱现象。现仅就PU内科治疗中的一些相关问题,简谈粗浅看法。

1　PU的病因和发病机制

1·1　攻击因子　目前仍然公认胃酸的绝对或相对增高是PU发生的最重要因素,其中包括胃蛋白酶的协同作用。幽门螺杆菌(Hylicobacter pylori Hp)也与PU的发生有关,甚至有人提出“无Hp无溃疡”之说,但尚未得到公认。多数人认为Hp与PU尤其是十二指肠溃疡(DU)的发生及溃疡的复发密切相关。胃泌素增高、胃动力异常、细胞因子如氧自由基(FR)、内皮素(EF)、血小板活化因子(PAF)和NSAIDs等药物以及吸烟等因素,也促进PU的发生。

1·2　防御因子　包括胃粘膜屏障、粘膜血液供应、细胞因子如前列腺素(PGs)、表皮生长因子(EGF)、生长抑素(SS)、一氧化氮(NO)、钙离子(Ca2+)、白三烯(LTs)、神经降压素(NT)、儿茶酚胺等,都具有保护胃粘膜的作用。

1·3　影响因素　包括遗传、环境、精神、免疫功能、微量元素、性激素、其他疾病等。上述诸因子综合作用,导致溃疡的发生和愈合,其中最主要的因素是胃酸、Hp、胃粘膜血液供应等。因此对PU的治疗必须针对上述多种因素采取综合治疗的方法,才能取得良好的效果。

2　治疗目的缓解症状、促进溃疡愈合,防止复发、减少并消除并发症。

3　PU的治疗方法当溃疡并发幽门梗阻、穿孔、癌变和难以控制的出血时,应采取手术疗法。除此之外,目前对PU已较少进行手术疗法。在溃疡并大出血时,可采用内镜下治疗如电凝、微波、激光、射频、喷洒药物、局部注射药物等。对大多数PU患者,内科疗法是目前最主要的治疗方法,而且效果良好。

4　PU的内科疗法

4·1　原则　PU的治疗应包括抗酸、Hp阳性者应根除Hp、保护胃粘膜、维持粘膜血液供应,根据患者具体情况应适当选用纠正胃动力障碍药,避免不利因素如服用NSAIDs药物及吸烟等,还应注意其它疾病及并发症的治疗。

4·2　抗酸　仍为治疗PU的主要方法,其中包括中和胃酸和抑制胃酸分泌。(1)中和胃酸药(有些同时具有保护胃粘膜作用,而有些保护胃粘膜药又同时具有中和胃酸作用),氢氧化铝、碱式碳酸铝镁等,具体如海地特、乐得胃、吉福士、吉胃乐、胃舒平、斯达·82·Guizhou Medical Journal,2003,Vol.27,No.1舒等。(2)抑制胃酸分泌药　DU、Hp(+)、活动性溃疡,最好用质子泵抑制剂:如奥美拉唑、潘多拉唑、兰索拉唑、勃力特等,也可选用H2受体阻制剂。溃疡愈合期或疤痕期仍有症状或需维持治疗者可选用H2受体阻制剂:如西米替丁、雷尼替丁、法尼替丁、扎尼替丁等。丙谷胺、哌吡氮平仅在某些特定情况下可以采用,其他抑制胃酸分泌药物现已较少使用。

4·3　保护胃粘膜　(1)形成保护膜的药:铋制剂(胶体果胶铋、得乐等)、硫糖铝,同时还具有中和胃酸作用。(2)提高胃粘液量和质的药物:生胃酮、思密达;(3)增加粘膜抵抗力的药:替普瑞酮、锌制剂、吉法酯。(4)促进胃粘膜细胞修复和再生的药:前列腺素、表皮生长因子、欣络维、麦兹林。(5)减少胆汁对胃粘膜损伤的药:消胆胺、海地特。

4·4　增加胃粘膜血液供应　替普瑞酮、前列腺素,可选用具有活血化瘀作用的中药。

4·5　根除Hp　(1)单味药疗法:羟氨苄青霉素,Hp根除率54%,还有甲哨唑、四环素等,Hp根除率均较低,故应尽可能不选择单味药治疗的方法。(2)二联疗法:抗生素+抗生素、抗生素+铋剂、抗生素+PP1,Hp最高根除率为88·2%,一般不采用此种疗法。(3)三联疗法:①铋剂三联疗法:铋盐+四环素或羟氨苄青霉素+甲硝唑或替哨唑,分7日疗法和14日疗法,效果与细菌对抗菌素的耐药性有关,根除率为85%~90%,有30%的患者不能耐受;②PPI三联疗法:PPI+克拉霉素(或羟氨苄)+灭滴灵,14日疗法根除率可达95%~100%(>95%)。应尽可能选用此疗法。(4)四联疗法:铋剂三联疗法+PPI,7日疗法根除率可达95%以上。副作用明显,价格昂贵。溃疡复发及Hp复燃者可用四联疗法,难治性溃疡可用四联疗法加维持治疗。

4·6　促进胃动力　对于有胃动力异常的患者可使用促胃动力药,如胃复胺、多潘立酮。

4·7　中医中药　中药具有较好的调整胃肠道动力异常、止血、止痛、中和胃酸和抑制胃酸分泌的作用,诸多的中药制剂,可与上述方法联合使用,对缓解症状,促进溃疡愈合具有良好作用。但各种中药制剂均有其适应证,故应根据不同症型采用相应的中药才能有较好的效果。

4·8　一般治疗　包括饮食、劳逸结合、生活习惯、适当锻炼,戒烟、避免NSAIDs等药物以及相关疾病的治疗。

4·9　维持治疗　(1)正规长期维持治疗　①适应证:症状反复发作不缓解,伴穿孔或反复出血而不愿意手术治疗者;术后复发,伴下列一种以上危险因素者:>60岁,吸烟>10支/日,胃酸分泌增多(>60mmol/h),有溃疡复发或合并症史,Hp感染,持续使用致溃疡药物(如NSAIDs)、饮用浓茶、嗜酒、精神紧张、情绪波动等。②方法:睡前服H2受体阻滞剂,也可服硫糖铝,至少1~2年。(2)间歇全剂量治疗:有典型溃疡症状或经内镜确诊的复发者按上述方案正规治疗一疗程。(3)按需治疗:有溃疡症状即用药治疗,症状消失后停止治疗。

5　目前PU内科治疗中一些值得商榷的问题综上所述,PU的治疗已有较好的方法和疗效,但临床实践中仍有不少患者长年累月看病吃药,而又长年累月在患病,究其原因,主要是未得到合理正规的治疗。

5·1　诊断中存在的问题　(1)未按标准进行诊断,甚至未作任何检查,有上腹疼痛就按PU进行治疗,这种现象在农村及基层医疗单位相对为多。应坚持先经胃镜明确诊断,再进行治疗的原则。(2)单纯运用B超诊断,目前对胃粘膜病变的诊断,最佳手段仍然是胃镜。但有患者畏惧胃镜检查,希望用B超替代胃镜检查。其实两者之间的一致性尚无大量临床实践的证实,仍应以胃镜检查为主。(3)未作Hp检查而直接进根除Hp,对Hp的根治原则上也应先明确诊断再进行治疗,但有的患者经济困难,或不愿再行胃镜和Hp检查而要求治疗,对于长期患PU而疗效不佳者,可以采取根除Hp的方法,但会增加患者经济负担和治疗中的不良反应。

5·2　治疗中存在的问题　(1)单项治疗:不少患者未能按正规方案进行治疗,只用一种抗酸药、甚至长期只服一种抗菌素。(2)间断或长期服用某种中成药。(3)不按方案和疗程正规用药　有症状时服药,症状缓解就停药,断断续续,也难以凑效。