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【摘要】　在特定手术全麻中需实施控制性降压,在全麻行不同目标控制性降压的同时有可能会导致脑、心、肝、肾、胃肠等脏器不同程度的损伤,它可能是由在降压期间的低灌注和升压后的再灌注及由此引发的组织灌注和氧代谢失衡所致。单纯的针刺麻醉目前已走向针药复合麻醉,经皮穴位电刺激已作为针麻的主要手段。已证实针灸具有保护脑、心、肝、肾等重要器官的作用,针刺镇痛与血压调控又存在中枢相关性;经皮穴位电刺激配合全麻行异氟醚控制性降压,在降压期间组织氧代谢和循环系统更加稳定。由于颅脑和大关节置换手术的增多,经皮穴位电刺激参与全麻行控制性降压发挥对器官的保护作用,将有很好的应用前景。

【关键词】　经皮穴位电刺激　针刺麻醉　控制性降压　器官保护

针刺麻醉已应用于临床数十年,其安全、简便、生理干扰少、术后恢复快和并发症少的优点被广泛认同。由于单纯的针刺麻醉存在镇痛不全等缺点,因而在近20年来逐渐开展了针药复合麻醉,通过术前、术中用药增强针麻镇痛效果,减轻肌紧张或内脏牵拉反应,从而提高了手术成功率。针药复合麻醉既保留了针麻的优势,又解决了针刺镇痛不全的难题,同时又较大幅度地减少了麻醉药的用量,增加了手术的安全性。然而传统针刺疗法(包括电针)应用于手术麻醉毕竟有许多不便,而且其穴位选用的特异性问题、麻醉方法的多样性问题等一直没有很好解决,以致针刺麻醉的临床开展日益减少。目前,临床和实验研究基本围绕减少麻醉药用量、增加手术安全性开展工作。不少关键手术,如:开颅手术、大关节置换手术等,需要在手术过程中行控制性降压时,针灸疗法如何有效地参与目标性低血压的调控及其对可能的脏器损害的保护作用,研究才刚刚开始,它将为针药复合麻醉的研究和临床应用开辟新的思路和方法。

1　控制性降压与器官损害的关系

控制性降压是指在某些手术麻醉期间,在保证患者安全的前提下,采用不同的方法和药物有意识地使患者暂时处于一种可控制性的低血压状态[将收缩压降低至80~90 mmHg (1 mmHg=0·133 kPa)或将平均动脉血压( MAP)降低至50 ~60 mmHg],不致有重要器官的缺血缺氧性损害,终止降压后血压可迅速回复至正常水平,不产生永久性器官损害。其主要目的是减少失血和输血,改善术野的环境,缩短手术时间,使手术期的安全性增加。全麻行控制性降压常用于复杂大手术及术中出血可能较多、止血困难的手术,也用于显微外科手术、不同类型的整形外科手术以及由于宗教信仰而拒绝输血的病人和大量输血有困难或有输血禁忌证的病人。因此,有目的地在围术期进行控制性降压具有很好的临床意义。

控制性降压对机体的影响主要是由降压期间的低灌注和升压后的再灌注及由此引发的组织灌注和氧代谢失衡所致。在全麻行不同目标控制性降压同时有可能会导致脑、心、肝、肾、胃肠等脏器不同程度的损伤。1)控制性降压期间,最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧[1]。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低,一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。脑组织耐受缺氧的能力取决于两个因素:脑血流量(CBF)和脑耗氧率。CBF减少或脑组织耗氧率增加均可导致脑组织缺血性损害。有人利用放射活性物疝气清除率、脑电图、测量颈静脉氧含量等来研究控制性降压期间保持脑灌注的适当降压程度,发现一旦MAP下降低于55 mmHg的限度,CBF将随动脉血压而平行地下降,有可能产生脑缺血而影响脑功能。慢性高血压和脑血流自身调节功能不全者,需要更高的脑灌注压(CPP)及CBF,以防脑缺氧损害加重。当MAP降至低于50 mmHg时,CBF对动脉血CO2分压(PaCO2)改变失去反应[2]。2)深度的低血压可逐渐削弱冠状动脉的扩张储备能力,在应激状态下心肌需氧量骤增,心脏冠状动脉扩张能力受限易出现心肌缺血[3]。在控制性降压时,心肌灌注将明显减少,如不联合使用改善心肌代谢的药物则会发生心肌缺血[4]。3)众多的研究表明:门静脉循环本身无调节功能,而肝动脉血管床的压力-血流自身调节功能又有限,故在控制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧。另外,手术的应激或外源性血管加压药物还会进一步降低肝脏血流[5]。4)虽然肾血循环具有良好的自身调节能力,但肾小动脉的静息张力低,使用降压药后扩张能力有限[6]。当MAP低于75 mmHg时,肾小球滤过率产生变化,肾血流不能满足肾细胞代谢的需要,进而损害肾实质。5)胃肠道血管的自身调节能力较差,血液循环的调控较困难。肠黏膜是肠道乃至整个机体代谢最活跃的部位,最易受缺血、再灌注等病理因素影响,且复苏时恢复最迟,导致肠黏膜屏障功能受损[7]。

严重低血压时易产生内脏低灌流状态。手术刺激交感神经兴奋时,还会引致内脏血管收缩,导致血流量减少。此外,有人认为控制性降压使肺的生理死腔量增加[8]。

综上所述,理想的控制性降压药应具备降压迅速、低血压水平易维持和心输出量无明显减少及充足的器官血供、无组织毒性、停药后血压回升快而无反跳现象等特点。自1962年以来采用血管扩张药、钙通道阻断剂和麻醉药(如异氟醚)来控制血压,取得了较为满意的效果,能满足一部分手术的要求。

但要达到足够的目标控制性降压,往往需要高浓度的麻醉药,而且降压速度较慢,有时降压作用较弱,甚至加深麻醉后仍达不到降压的目的。研究发现:

在硝普钠控制性降压中,CBF下降,脑耗氧率增加,脑组织有可能出现缺血性损害[9];选用普鲁卡因和异氟醚静吸复合麻醉可在一定程度上避免单纯异氟醚吸入全麻引起脑氧供需平衡改变[10]。异氟醚、七氟醚、地氟醚等挥发性麻醉药是目前行控制性降压时常用的麻醉药,可在一定程度上干扰冠状动脉循环的血流-压力自身调节能力;异氟醚吸入浓度与脑氧代谢率降低呈正相关;高浓度麻醉药由于降低外周阻力,手术过程中心排血量和主要器官的血供难以保证,可能引起脑、心、肝、肾功能损害[11-14]。

2　针灸参与低血供状态保护器官的可能性

如上所述,在特定手术中,要达到目标MAP的控制性降压往往引起心、脑、肝、肾和胃肠系统的低灌注和再灌注,进而引发器官永久损伤。因此实现控制性降压过程中的脏器保护是目前急需解决的关键问题。维持低压状态重要脏器的灌注量或增强其对缺血缺氧的耐受性是较为可行的解决方法。以往针药复合麻醉的研究中没有过多观察在全麻行控制性降压时针灸的脏器保护效应,但从针灸干预脏器缺血再灌注损伤及其机制的研究报道看,针灸参与低血供状态保护器官具有可能性。