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摘要:卫生部《2005年卫生工作要点》通知中明确指出:加强县、乡、村卫生机构的纵向合作,继续完善乡村卫生组织一体化管理功能仍是今后农村卫生工作的主要任务之一。实践证明,乡村卫生组织一体化管理实施,在挽救、巩固和加强乡镇卫生院功能,合理配置农村卫生资源方面的确起到了一定作用。但是,随着农村经济体制深化改革,农村村级卫生机构的产权形式、经营性质、服务价值趋向已经发生了根本的转变。这些转变对现行乡村卫生一体化管理制度产生着直接的影响。因此,针对现阶段农村卫生服务机构的特殊属性,进一步完善乡村卫生组织一体化管理功能,将对加强农村卫生组织的服务功能具有现实意义。

关键词:农村卫生;卫生组织;一体化管理

1　乡村卫生组织一体化管理取得的效果

1.1　促进了乡村两级卫生机构的合理调整,规范了乡村医疗服务秩序　乡村卫生组织一体化管理后,农村曾经一度混乱的医药市场得到了一定的规范,减少了乡村两级机构不顾质量、安全,不分功能定位的恶性竞争,使乡镇卫生院的生存发展得到了空间,建立了公平竞争的秩序,使乡村两级卫生机构再度连手合作经营,走向了共同发展的道路,促进了农村卫生服务逐步走向良性发展轨道。

1.2　乡镇卫生院在农村卫生服务网络中卫生行政、业务管理职能重新得到发挥　在农村卫生服务网络中,处在主导地位的乡镇卫生院如何履行好上级政府和组织的委托,做好对村级卫生机构的管理工作是乡村卫生服务一体化管理成功的关键[1]。实行乡村卫生组织一体化管理后,镇政府辖区内的村卫生室的管理权限全部归属当地卫生院,同时又使农村三级医疗预防保健网承上启下的乡镇卫生院加快了发展的步伐,乡镇卫生院综合经济能力和社会效益不断扩大。

1.3　促进了村卫生室的建设和发展,改善了农村医疗市场混乱现象　进入20世纪80年代后,随着农村家庭联产承包责任制的实施,农村村级卫生机构的产权形式、经营性质、服务价值趋向已经发生了根本的转变。农村经济体制的转变,使曾以政府和集体为主导的农村医疗市场出现了紊乱。乡村卫生服务管理一体化的实施,大部分地区按照村卫生室统一标准规划,改变了原来农村卫生机构破旧不堪、杂乱拥挤、以家代室惨淡经营的局面。取缔了庸医、野医、伪劣假冒药品、坑农骗农和无证经营的现象。

1.4　规范了村卫生室的工作秩序,改善了卫生技术人员素质,提高了服务质量　实施了乡村卫生组织一体化管理,乡村医生的工作相对集中,分工明确,内部形成制约机制,收费标准,药品明码标价,使工作秩序化,群众就医更加方便。卫生服务管理一体化实行优胜劣汰的用人制度,也给乡村医生带来了压力和震撼,促使他们千方百计提高自身业务素质,以适应新体制的要求。

1.5　促进了乡村两级卫生机构预防保健工作有机结合,农村预防保健工作得到了改善　在实施一体化前,由于经济利益的根本原因,乡村医生预防保健的意识被弱化了,预防保健、初级卫生保健、健康教育公共卫生服务工作在农村无法开展,服务中只注重有偿服务。乡村卫生服务一体化管理的实施,重新巩固了乡镇卫生院公共卫生服务的功能,扩大了农村预防保健服务项目,农村的计划免疫、妇幼保健、传染病的防治等工作都得到了进一步的落实。

2　乡村卫生组织一体化管理存在的不足

2.1　乡镇卫生院卫生行政管理职能还没能得到充分发挥,有的一体化管理还流于形式　在执行中,有的地区片面强调一体化覆盖率,没有实质性管理模式与内容,乡村卫生组织一体化管理还流于形式。如,我们在3个实施一体化管理县(市)中随机抽取9个乡镇,在访谈中发现有一半以上的乡镇卫生院领导对一体化管理概念认识模糊,管理功能不到位。卫生院与村委员会管理分离,产权不明晰,村级卫生机构仍存在我行我素的现象。

2.2　农村村级卫生机构私有化程度的增加,也给一体化管理带来了一定的难度　进入上世纪80年代后,农村个体开业行医和私营诊所迅速增加,大部分地区村级卫生机构转入私人经营。个体和私营诊所的发展作为农村卫生服务的主要补充部分,为农民提供更多的选择就医的机会和改善农村缺医少药起到了积极的作用[2]。但是,不可否认的是由于村级医疗机构产权形式、经营性质和服务价值趋向已经发生了深刻的转变,也给乡村卫生组织一体化管理带来了一定的难度。如我们调查的3县84个村级卫生室(诊所)中,其中乡镇卫生院设点20个(23. 8%),个人承包18个(21.4%),村医联合举办7个(8.3%),个体开业38个(占45.2%)。也就是说,目前农村70%以上的村级卫生机构属于不同形式的私营性质。由于经济利益的驱使,他们服务的价值趋向已经发生了根本的改变。我们在访谈县乡两级管理人员时,他们的共同反映是:①由于乡村两级卫生机构难以找到共同的利益点,乡镇卫生院与村卫生室(诊所)存在利益冲突;②监督管理不到位与不服从管理现象同时存在。因此,村级卫生机构产权形式与经营性质的变化,也给一体化管理带来了一定的难度。

2. 3　村医的经济利益没有得到有效改善,药品流通渠道仍存在不规范现象　一体化管理中的一个主要管理内容就是药品渠道要统一。但在村级卫生室服务中90%以上的收入主要靠药品,诊疗服务基本上不收费或远远低于成本价格收费。目前药品的统一形式主要有两种:一是药品由卫生院统一采购,按统一价格销售,销售的收入按一定比例返还给村医生,将卫生室药品收入作为乡镇卫生院主要收入渠道之一;二是有的乡镇实行药品统一采购,批发给村卫生室(诊所)的药品差价很小。上述两种药品统一管理形式都导致村卫生室(诊所)药品收入明显降低。村医为应付管理,少部分药品由卫生院进,大部分药品还是来自于其他渠道。另外,有个别卫生院只顾自身的利益,将村卫生室纳入一体化管理作为乡卫生院的主要收入渠道之一,忽视村医生利益,致使村医生的收入微薄而影响了他们的积极性,严重影响了一体化管理目标的落实。结果,一体化管理的实施村医的经济利益没有得到有效改善,农村药品流通渠道仍存在不规范现象。

2.4　有乡镇卫生院在乡村卫生组织一体化管理中存在垄断性服务之嫌　我们在调查发现,个别县在实行乡村卫生组织一体化卫生管理中的一个共同做法就是取缔或限制个体开业行医[3]。国务院在《关于进一步加强农村卫生工作决定中》明确指出,要打破部门和所有制界限,发挥市场机制作用,动员一切社会力量投资于农村卫生事业,鼓励合格的个体在农村行医。其目的就是要利用一切可以利用的卫生资源改善农村卫生状况。农村私立医疗服务作为农村卫生服务系统的主要补充,为农村居民利用基本卫生服务提供了可选择的机会。而这种人为限制个体开业行医的做法,不能不说卫生院在当地卫生服务市场中存在着垄断服务的嫌疑。这种做法与农村工作会议精神相悖,不利于农村医疗服务的公平发展。