救助对象就医经济风险是指在一定时期内特定区域内的救助对象支付特定额度医疗费用的可能性(概率)。就医经济风险是人们不得不面对的客观实在,是基于合理卫生服务需求满足或卫生服务实际利用,对就医经济负担的大小、分布、概率的集中反映。
根据风险管理理论,对风险的度量主要包括风险概率和风险损失额两个维度。具体到就医经济风险,就是就医经济风险概率和就医经济损失额,其中就医经济风险概率主要是指救助对象因病就医发生的概率,反映在具体卫生指标上就是各类卫生服务的利用概率,如两周就诊率、年住院率以及某些特殊服务利用概率等;就医经济损失额是指救助对象因病就医支付得费用,属于直接疾病经济负担的范畴,具体由各类卫生服务的费用指标来体现,具体如:次均门诊费用、次均住院费用、年人均医疗费用等。其中,7拟E和tme分别代表救助人群医疗费用总额和普通人群医疗费用总额,和n则分别指调查救助对象的人数和普通人群总数。就医相对风险度反映的实质是指救助对象的人均医疗费用是普通人群的多少倍的问题,结合就医经济风险的概念,可以理解为救助对象的就医经济风险是普通人群的多少倍。当RR>l时,表示救助对象的人均医疗费用高于普通人群,救助对象面临着比普通人群更大的就医经济风险反之,则表示救助对象面临着比普通人群更小的就医经济风险。
由于上面的相对风险度只是客观比较了不同人群实际就医需求所产生的绝对费用,忽略了不同人群之间实际支付能力的差异,因此不能很好的反映就医对不同人群带来的经济压力和风险。救助对象就医经济风险测量就是通过对救助对象一定时间和条件下,就医风险损失额发生概率及其分布进行分析和描述,确定救助对象就医经济风险总额以及特定就医经济风险损失额发生概率了。具体方法就是以救助对象实际卫生服务利用一记录为依据,按费用的高低将就医费用分成若干层,在分别测量各个费用层次就医费用和就医一记录频数(就医人数)的绝对数和相对值基础上,进一步计算各个费用分层的累计就医费用和累计就医记录频数(就医人数)的绝对数和相对值,测算救助对象就医经济风险损失总额和救助对象在各个费用分层即各个特定就医经济风险下的分布。在理想救助模式下,由于忽略起付线、封顶线等因素,通过就医经济风险测量可以直接得到救助对象就医经济风险损失总额,即就医费用总额;现实救助模式下,起付线、封顶线的设置以及共付比例的设置使得各个费用层次保障的程度不尽相同,则需要通过设置相应的费用层次了解救助对象的分布情况,分层次进行需求的测算。救助对象的这里的就医经济风险损失额主要指患者就医的医疗费用,而不考虑其他间接疾病经济负担。
就医经济风险测量对就医经济风险分布的描述,可以对医疗救助筹资需求进行较为精细的测算。此外,在对救助对象就医经济风险分布的基础上,通过对累计就医费用的计算,可以为一定经济条件或筹资能力下合理确定医疗救助的保障范围和程度提供支持。
救助对象就医经济风险测量了救助对象就医的总经济风险,由城市基本医疗保险、医疗救助、家庭保障以及其他医疗保障等共同进行分担。根据城市多层次医疗保障体系结构,城市医疗救助处于托底层次,是对享受其他各种医疗保障和政府补助后,在救助对象个人负担医疗费用难于承担,威胁其基本生活时采取的一种政府救助行为,属于保障之后的保障。城市医疗救助应对的是救助对象个人经济风险,是以以救助对象个人经济风险超于自身最大可负担能力为触发条件的,而非救助对象就医的总经济风险。因此,我们需要进一步对救助对象就医个人经济风险进行测量。所谓救助对象就医个人经济风险是根据城市医疗救助的功能定位,救助对象实际就医费用扣除其他医疗保障补偿和政府补助后,救助对象个人或家庭面临的需要支付的那部分费用。
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