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最近按照卫生部和中国CDC的要求,要讨论和制定中国的国家环境与健康行动计划,要召开环境与健康论坛,笔者认为在制定国家这一环境与健康行动计划的同时,有必要对目前我国的环境卫生进行反省和思考,本文以X省为例试图对环境卫生的现状进行分析,对存在的问题进行思考。

1　现状

1·1　机构改革和环境卫生的职能

1·1·1　省级机构改革、疾控中心的运行机制　X省在2000年 10月进行了省级卫生防疫的机构改革,重新划分为省疾病预防控制中心和省卫生监督所。改革后疾控中心的职能定位是通过对疾病的预防控制和公共卫生技术服务,提高人群的生活质量,保护劳动生产力,促进社会经济发展。建立公共卫生技术服务规程和运行机制主要包括三个层次(即卫生厅、疾控中心和业务科室)和两个循环(即大循环和小循环)。大循环:监督所受理→疾控中心质量管理接样→业务科室监测检验→中心质管科汇总报告→监督所评审→卫生厅许可发证。小循环:中心质管科接受理→业务科室监测科技咨询、理化中心检验→检验结果和卫生学评价报告→质管科汇总报告并发放。

1·1·2　省级五大卫生和环境卫生的职能定位　根据上述的总体思路,X省中心在原五大卫生的科室设计上打破了原来的界限,从公共卫生一体化的角度来考虑重新组建公共卫生科室。即原来的五大卫生科室和一个职业病防制所合为四个科室,在职能上也重新划分,主要特点是原有各科独立的实验室部分划出去,组成新的理化检验科,各科只留有现场检测仪器设备。同时增加了科研质管科。环境与放射防护科中的环境卫生职能是开展环境卫生与健康的监测、预防及研究,负责环境危害的预防控制工作。(表1) 1·1·3　市县级机构的改革和环境卫生的职能　从2000年到 2004年X全省的卫生机构进行了改革,全省13个省辖市均没有单独的环境卫生科,其公共卫生科室组建各不相同,未能与省CDC一致。X省64个县和县级市改革前的防疫站全部设有独立的环境卫生科室,人员在5~20人不等,但改革后所有的县和县级市CDC 65%有包含环境卫生的公共卫生科,其余的不设包含环境卫生的公共卫生科室。(表2)

1·2　环境卫生工作

1·2·1　常规的工作　省CDC常规的环境卫生工作,由于环境卫生监督、现场、实验室和健康相关产品的样品受理和结果的评价监测均划出去,实际上已无具体工作,原防疫站规定的环境卫生基本上未能很好的开展。如城市饮水监测由于法定报表不上报中心,使原有监测方案不能实施。农村饮水监测由于难度较大,无经费,加之基层人员不到位,无法开展,医院污水监测工作也被迫停下来。

1·2·2　努力拓展新的环境卫生工作　在X省CDC,留在环境卫生部门的人,当时很迷茫:环境卫生工作究竟做什么,在 CDC,环境卫生作为一个专业或学科能否独立的存在下去,在卫生监督分开,卫生许可淡化的背景下,环境卫生作为监督的技术支撑体系中的一部分如何生存与发展。在防病为主的 CDC,环境卫生如何定位,如何在防病服务中发展自己。当时有悲观者认为中心的环境卫生工作已很难开展。在中心领导关心下走出了一条自己的路,开创了目前的环境卫生新局面。 (1)卫生技术服务与技术支撑体系的建立、运行,首先要解决的是观念更新,克服“怀旧、迷茫、担忧”心理,塑造“自立、自信、自强”的精神,克服卫生监督监测一体化的思维定势,创建卫生技术服务规范与流程;(2)卫生技术服务要适应社会化、市场化, 服务对象应该包括:政府、企业和个人,要为他们提供优质服务;(3)引入竞争机制、建立人才基地,努力与国内外的知名大学联合带教研究生;(4)拓展业务内容和科研范围,不要封闭孤立环境卫生,要从更大的范围来看环境卫生;(5)积极申报有关的专业资质,对建设部门的建设项目验收检测资质、环保部门的环境影响评价资质、放射防护等资质都要积极申报;(6)要抓住社会和经济效益,要将成果转化商品。

2　存在问题

2·1　生存和发展　(1)环境卫生学专业学科的能否生存;(2) 要发展环境卫生学专业学科,向何处去。

2·2　定位　(1)环境卫生专业如何定位;(2)环境卫生在卫生系统如何定位;在CDC如何定位。

2·3　机构、队伍和专业人才　(1)环境卫生在CDC内部的部门科室横向、上下都不一致,极不利于开展工作;(2)在CDC,普遍存在着重视疾病预防控制科室,不重视五大卫生科室的倾向;(3)基层环境卫生的专业人员越来越少,目前的队伍难以维持,谈不上专业人才的培养和引进,现有的人才开始以各种借口离开环境卫生。

2·4　工作问题　(1)整体的环境卫生工作在CDC是严重滑波已是不争的问题;(2)环境卫生基础有毒有害污染和健康影响监测工作体系亟待建立;(3)具体的业务工作有没有解决本地区的环境卫生问题。具体从X省来说,可以认为如前所述的环境卫生的这种新局面也是无奈的,是在夹缝中生存,有些可能不务正业,真正的环境卫生工作应该要考虑如下几个方面: 本地区内重大的环境卫生问题解决了多少:如淮河污染对居民健康的影响掌握了多少,肿瘤村到底与水污染是什么关系,长江流域的居民肿瘤死亡率为什么居全国前茅,湖泊和内河的富营养化的程度和藻毒素浓度如何分布,与肝癌关系如何,如何控制,室内装修的长期健康效益如何。公共场所中央空调通风系统卫生质量如何,军团菌如何分布等。空气燃煤型污染、尾气污染与特殊气候、全球变暖联合健康作用的关系,不断爆发的重大介空气传播的疾病:如网吧导致的大学生结核病、军团病等,流行因素掌握如何,不断爆发的重大介水流行的疾病:如肠道传染病、消化道肿瘤、地方性氟中毒、地方性砷中毒等,流行因素如何控制。基础的有毒有害因素监测系统建立多少,完成了多少:如城市饮用水污染对健康危害监测系统运行、城市水质全面掌握,农村饮用水监测系统运行、农村水质全面掌握,城市环境与疾病监测系统建立运行、城市环境卫生与疾病情况掌握,环境与健康的背景资料收集了多少,建立了多少数据库,人体生物材料中蓄积哪些污染物,如内分泌干扰物、血铅尤其是儿童血铅问题、生物材料监测系统建立了没有。省重大的环境卫生干预措施的效益如何,如改水等最近X 省政府询问:X省农村水厂运行、消毒情况,水质情况,是否已经控制了X省的农村肠道传染病和地氟病、地砷病的爆发流行。基层队伍培训和建设情况。

3　思考与建议

3·1　环境卫生定位

3·1·1　重要性的定位　环境卫生在我国还要开展,要加强。因为环境卫生在国民经济和疾病预防控制中发挥重要的作用。欧盟非常重视环境与健康,欧盟通过框架计划进行环境与健康方面的研究目前已是第6框架计划。美国这几年环境与健康的工作不仅在CDC内很重视,美国EPA也是高度重视 ·381·中国公共卫生管理2006年第22卷第5期(总第119期)　Chin.J of PHM,Oct.2006 Vol.22 No.5的。美国在恐怖后对CDC进行了改革,仍然把环境卫生的职能放在主要的位置。在我国环境卫生工作的弱化以至于已经开始出现了相关的事件: (1)淮河流域出现癌症村与淮河污染的关系,已引起中央领导的重视。其他环境污染导致的癌症村的媒体报道也很多, 分布很广,如果用google搜索词:“癌症村、饮水”,可搜索到 4 860个有关的报告;用google搜索词:“癌症村、空气”,可搜索到1 700个有关的报道,目前这些癌症村的出现与环境有密切的关系,已经引起社会的关注。 (2)长江流域水中污染物的种类之多,也引起了有关领导的重视,这表明城市饮用水源水质的监测工作有待加强,传统的有害因素监测指标体系要完善。 (3)全国包括江苏省在内的浙江[1]、广东[2]、山东[3]、吉林[4]、新疆[5]等7省市均有报道:由于改建农村自来水未能及时监测水质导致新的地氟病病区和地砷病病区。农村改水本来是好事,新病区的出现说明农村饮水监测工作不到位将直接导致新的健康危害问题,说明环境卫生工作做不好直接影响到疾病的控制。建议:上述有关事件表明环境卫生工作只能加强,不能削弱。

3·1·2　机构和职能、队伍定位　如何设置相关的机构、职能, 建立有关的队伍去开展环境卫生工作。环境卫生在我国应该有一个明确的与其重要程度相适应的定位,环境卫生在CDC应该有重要的位置。而监督所的环境卫生与CDC的环境卫生不能以监督监测分开来区分,这样区分是不对的,究竟是政事的区分,还是什么区分,要明确,环境卫生在行政部门必须有一个明确的职能划分定位。目前从国家级到省、市、县的CDC和监督所对环境卫生的具体专业部门均没有统一说法,专业部门的名称和所包含的部门均不一样,有些县市已经不设环境卫生部门或不设包括环境卫生的公共卫生科室。建议:环境卫生不要实行监测监督分开,把环境卫生这个专业机构只放到一个单位内,最好放在CDC。在省级以上(含省级)必须与检验机构有机结合在一起。最好全国上下有统一的科室或部门的说法,以便有利于工作的开展。

3·2　环境卫生学科的建设　环境卫生的建设应有更广阔的视野,环境卫生学是一门交叉学科,实践性很强的应用科学。其核心是环境与健康,联合国早就提出了促进健康、环境和发展相协调的可持续发展模式。世界卫生组织对环境卫生的定义:“对影响或可能影响人类健康(包括健康生活质量)的一切环境因素的评价和控制的理论与实践”。这里的“环境因素”包括环境中影响人群健康的物理、化学、生物因素以及经济、社会等因素。当代环境对健康的危害可以分为“传统环境危害”:指由于发展不足带来的环境卫生问题;“现代环境危害”:主要指在发展经济中不注意健康和环境保护,走不可持续发展的道路而产生的环境卫生问题。笔者赞成苏志的观点:环境卫生不仅仅是一门预防医学专业技术学科,也是一种新的思维方法和工作模式。它要求将健康问题、疾病问题放在整个环境中去考察,放在人与周围环境的关系中去检讨;同时还要求将健康、环境与社会经济发展统筹起来考虑。这样才能定位好我们的环境卫生学和环境卫生学科。建议:完整的环境卫生学应该包括:环境毒理、环境微生物、环境监测、环境流行病、环境工程、环境有毒化学品、环境气候、生态环境、社会环境、管理环境、行为环境、饮食环境等。

3·3　环境卫生工作　环境卫生的核心工作内容仍然是环境与健康,要对调研环境领域与健康密切相关的卫生学问题进行调研;研究健康危害的环境病因;提出环境导致的健康危害预防和控制措施;对普遍的危害要研究和制定环境卫生的基准和标准;对环境卫生干预措施的健康危害控制效果进行评价,为卫生行政部门提供决策依据。根据目前状况提出如下建议:

3·3·1　修订原有的环境卫生工作规范　重点要跳出原有的环境卫生的框框,增加新内容,各地区可以根据国家的要求结合本地区情况制定自己的环境卫生工作规范。

3·3·2　环境卫生工作要与本地区的重大环境与健康问题紧密结合　中国CDC应就全国的重大环境与健康问题下达工作要点,省市县都应有解决本地区重大环境与健康问题的工作计划。

3·3·3　建立环境与健康的基础监测体系和指标体系　不建立环境与健康的基础监测就谈不上掌握环境卫生的工作情况,也就谈不上控制环境对健康的不利影响,建议:目前迫切需要在全国和各省建立不同层次的环境与健康的监测体系,有了监测体系必然要监测的指标体系。体系应包括:(1)城市饮用水污染对健康影响监测网络和预警体系;(2)农村饮用水污染对健康影响监测网络和预警体系;(3)空气污染对健康危害监测网络与预警体系;(4)公共场所和特殊场所室内环境污染对健康危害监测网络与预警体系;(5)人体生物材料中污染物监测网络与预警体系等。

3·3·4　建立环境与健康预警信息系统　预测进而预警环境与健康问题同样重要,如掌握了地氟病、地砷病的发病规律,如果调查得知农村改水的饮水氟、砷超标,可以提前预警并采取措施,预警是靠环境与健康基础监测体系提供的信息,建议:在环境与健康基础监测体系的基础上建立环境与健康预警系统,同时硬件最好网络信息系统,采用网上直报以便能及时预警。

3·3·5　规范环境污染公共卫生突发事件的应急处理　《环境污染健康影响评价规范》需要进行修订,因为它没有应急的内容。建议:尽快制定“突发环境污染公共卫生突发事件的应急预案”和应急调查处理手册,X省根据本省情况也正在修订原来的“环境卫生突发事件调查处理规范”。

3·3·6　建立环境与健康框架计划和行动与计划,尽快将环境卫生工作落实到行动上　欧盟环境与健康管理对我国有较大的启示,我国应充分借鉴欧盟的研究成果和管理经验构建我国环境与健康管理的框架计划和行动计划。框架计划:欧盟制定了环境与健康领域框架及发展战略,其中第5框架计划(1999 ~2002)提供了160亿欧元的研究支持,目前正在资助的是第6 框架计划。行动计划:在上述工作的基础上,2004年,欧盟制定了《欧洲环境与健康行动计划(2004~2010)》。建议建立环境与健康框架计划和行动与计划,尽快将环境卫生工作落实到行动上。

3·3·7　环境卫生的法制化建设　欧盟在环境与健康领域的法律法规框架日趋完善,《污染物疾病控制》、《健康保护和监测》、烟草控制、食物安全立法、电磁辐射规范、健康影响评价原则、放射物控制法规等健康领域的各个法令法规相辅相成,为人民健康提供了完整的法律保障。在我国随着人民群众健康意识和法治意识的提高,老百姓维护自身健康权益的要求越来越强烈。最近几年来我国环境健康纠纷事件不断增多,卫生部门不断接到社会民众关于这方面的咨询或投诉。建议尽快完善环境卫生方面的法律法规,如公共场所卫生管理条例、中央空调卫生管理办法、突发环境污染公共卫生事件应急规范。 3·3·8　加强国际合作,紧跟国际环境卫生前沿　目前国际普遍关注的臭氧层减少、危险废物污染、持久性有机污染和有毒化学品、全球变暖等与健康的关系也应该成为我们关注的重点,当然要结合我国国情,如全球气候转暖带来的健康问题就是人类面临的共同环境卫生的严重问题。极端气候更频繁地出现,对高危人群(儿童、体弱者、老人等脆弱人群)的危害将更加突出;气温升高使病媒生物分布改变,加上病原体变异,导致了传染病流行谱和规律的改变,甚至出现新传染病流行的潜在危险,如非典的流行是否与气候有关还是个谜,因此这是值得我国环境卫生关注的。