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高血压性脑出血又称 “中风”， 其发病急、 病情重， 具有较高的死亡率和病残率， 在现代社会中， 发病率越来越高。 在现代技术环境下， 采用外科微创手术治疗高血压性脑出血， 具有快速、 有效、 安全的特点。 本文对 32 例高血压性脑出血患者定位后进行微创引流清除血肿术与 32 例开颅治疗的患者进行比较， 旨在探讨外科手术治疗高血压性脑出血的疗效， 现报告如下。

1 临床治疗

1．1 一般资料随机选择我院近两年收治的高血压脑出血患者 64 例， 本组患者中男 40 例， 女 24 例； 年龄 52 ~ 76 岁， 平均 65．6 岁，均有高血压病史。 GCS 评分： 6 ~ 8 分 12 例， 9 ~ 12 分 40 例， 13 ~ 15 分 12 例。 术前头颅 CT 均显示基底节区血肿 ， 左侧 30 例， 右侧 34 例。 血肿量： 30 ~ 50 ml 有 30 例， 50 ~ 80 ml 有 30 例 ， ＞80 ml 有 4 例 。 手术时间距发病时间 12 ~ 96 h， 平均 36．5 h。 入院时所有患者均有不同程度的意识障碍 。 把上述患者随机平分为两组—治疗组与对照组， 两组一般资料情况对比无显著性差异， 具有可比性 （P ＞0．05）。

1．2 治疗方法本组患者一经确诊后， 就立即采取外科手术治疗。 其中治疗组采用微创手术治疗： 根据影像选择最靠近血肿处切开头皮， 颅骨钻孔， 周边扩大成 2 cm × 2 cm 窗口， 骨蜡止血后十字形剪开硬脑膜， 选择无血管处双极电凝软脑膜， 取脑穿针试抽吸确定出血灶。 吸引器吸除凝血块， 直视下双极电凝出血点， 缝线固定妥当。 血肿清理干净结束手术时硬脑膜缝合二针， 置入脑室引流管外接无菌引流袋， 待血性脑脊液无明显外流后， 复查影像。 之后视情况每日重复应用 1 ~ 2 次， 直至血肿完全吸收或引流出来。 对照组采用开颅手术治疗， 其中行骨瓣开颅术 20 例， 小骨窗开颅术 12 例， 均采用气管内插管全身麻醉， 骨瓣开颅时取马蹄形切口， 清除血肿后置引流管， 弃骨瓣。

1．3 近期疗效标准按照 GOS （格拉斯哥预后量表） 评定近期疗效。 5 分： 优，恢复良好， 能正常生活； 4 分： 良， 中度病残， 但生活能自理； 3 分： 中， 重度病残， 生活不能自理； 2 分： 差， 植物生存； 1 分： 死亡。 4 ~ 5 为有效， 1 ~ 3 分为无效。

1．4 远期疗效标准用 ADL （日常生活能力） 分级法量表评定患者远期疗效。 Ⅰ级： 无明显残留症状及体征； Ⅱ级： 部分残留功能缺损； Ⅲ 级： 日常需他人扶持帮助； Ⅳ级： 日常生活完全不能自理； Ⅴ 级： 植物生存状态。 Ⅰ~ Ⅲ级为预后良好， Ⅳ ~ Ⅴ级为预后不良。

1．5 统计学分析应用 SPSS 15．0 统计软件， 计数资料采用 χ 2 检验， P ＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 近期疗效经过治疗后， 治疗组 （32 例） 的有效率为 78．1％， 对照组（32 例） 的有效率为 50．0％， 治疗组的近期疗效明显好于对照组 （P ＜0．05）。

2．2 远期疗效经过治疗与 1 年时间的随访后， 治疗组 （32 例） 预后良好的有 16 例， 良好率为 50．0％； 对照组 （32 例） 预后良好的有 8 例， 良好率为 25．0％； 治疗组的远期疗效明显好于对照组， 差异有统计学意义 （P ＜0．05）。

3 讨论

高血压性脑出血系指非外伤性脑实质内的出血。 其起病急骤、 病情凶险、 死亡率非常高， 是急性脑血管病中最严重的一种， 为目前中老年人致死性疾病之一。 绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。 引起脑出血的病因很多， 最常见的病因是高血压动脉粥样硬化， 其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、 血液病、 脑外伤、 抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病。 临床表现为突然出现剧烈头痛， 并且多伴有躁动、 嗜睡或昏迷。 血肿对侧出现偏瘫、 瞳孔的变化， 早期两侧瞳孔缩小， 当血肿扩大， 脑水肿加重， 遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象， 出现呼吸障碍， 脉搏减慢，血压升高， 随后即转为中枢性衰竭。 出血量少时， 血肿可以自行吸收消散， 症状逐渐缓解。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化， 突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、 缺血和坏死， 削弱了血管壁的强度， 出现局限性的扩张， 并可形成微小动脉瘤。 高血压性脑出血即是在这样的病理基础上， 因情绪激动、 过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高， 导致已病变的脑血管破裂出血所致， 为此需要加强治疗。 由于高血压性脑出血病情恶 ， 一般采用手术治疗 ，外科手术仍然是治疗高血压脑出血的主要办法， 但是手术适应证的选择是降低高血压性脑出血手术病死率的关键。 本组患者年龄相对较小， 神经系统症状持续加重， 出血较为表浅，出血导致中心结构移位和颅内压明显升高， 所有患者都采用手术治疗。 其中高血压性脑出血患者采用微创手术清除血肿， 具有时间短、 创伤小等优点。 本组结果显示采用微创手术治疗的治疗组近期疗效与远期疗效都明显好于采用开颅手术治疗的对照组。 表明高血压性脑出血的微创手术能在直视下彻底清除血肿， 便于保护脑组织血管， 脑损伤范围小， 提高近远期疗效， 有效降低病死率， 提高临床治疗效果。同时本组高血压性脑出血的发病人群多为中老年人， 常伴有心肺功能障碍、 糖尿病等合并症， 身体的一般情况较差， 为此， 在外科手术前应积极给予患者及家属进行有针对性的心理疏导， 术后进行密切的病情观察。 再者， 术后血压监控也非常重要， 根据手术减压的程度， 术后血压控制在比基础血压高 10 ~ 30 mm Hg 为益， 避免血压大幅波动 。 术后病人尽量减少体位改变， 有条件的可应用气垫床， 术后平卧位或健侧卧位，相对比较合适。总之， 外科手术是治疗高血压脑出血的主要办法， 其中微创术操作进颅快， 定位准确， 直视下血肿清除彻底， 能有效降低病死率， 提高近期和远期疗效， 是高血压性脑出血较为理想的手术方法。