评职要发表几篇论文？国家级期刊，还是省级期刊，还是核心期刊，你可以到本站相关栏目下查询哦。
【摘要】 目的 总结急性重症胰腺炎(SAP)内科综合治疗的经验。方法 回顾性分析80例SAP患者的内科综合治疗方法。结果 在常规治疗的基础上,尽早抑制胰腺分泌和胰酶活性;早期使用广谱抗生素;及时给予肠内营养。80例患者中拒绝治疗2例,治愈74例(95% ),死亡4例(5% )。结论 SAP的内科综合治疗疗效显著,可减少或避免手术。
【关键词】 急性重症胰腺炎;综合治疗
近年来,很多学者认为早期积极的非手术治疗能降低急性重症胰腺炎(SAP)的死亡率[1~3]。1994年第10届国际消化病会议提出在SAP的早期应进行积极的内科治疗,外科治疗仅适用于坏死性胰腺炎伴细菌感染[4]。我院采用内科综合治疗方法治疗80例SAP患者,取得了较为满意的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1·1 一般资料 2001~2005年我院收治了80例SAP患者,其中男49例,女31例,年龄27~74岁,平均47·5岁。患者均在入院后24 h内经动态增强造影CT(DCT)证实为SAP, CT严重性指数(CTSI)平均为3·6分, Ranson分级平均3·5项。发病原因:胆道疾病38例(48% ),暴食、饮酒20例(25% ),其他原因(如高钙血症、高脂血症和/或感染等) 22例(27% )。
1·2 治疗方法 患者入院后进行严密监护,常规禁食、胃肠减压、补液,纠正·481·水、电解质和酸碱平衡紊乱。特别强调以下治疗方法: (1)早期使用生长抑素等抑制胰腺分泌和加贝酯或乌司他丁等抑制胰酶活性:奥曲肽首剂100μg静脉注射,以后用25μg/h静脉点滴,持续3~7 d;乌司他丁10万U溶于5%葡萄糖或0·9%氯化钠溶液250ml中, 2次/d,共3 d, 3d后改为10万U, 1次/d,疗程5~10 d。
(2)补充血容量,改善微循环:静脉滴注低分子右旋糖酐500~1000m,l复方丹参注射液30~40 ml/次, 3次/d;休克者应用白蛋白、鲜血或血浆。(3)早期应用能通过血-胰屏障的抗生素如第三代头孢菌素、氧氟沙星、环丙沙星和抗厌氧菌药物如甲硝唑等预防感染:亚胺培南-西拉司丁钠1·0 g/d,静脉滴注;环丙沙星250~500 mg/次, 2~3次/d,口服,或静脉给药400 mg/d; (4)早期采用全胃肠外静脉营养,及时给予肠内营养; (5)对有腹腔渗液的SAP患者局麻下经腹壁穿刺入腹腔后置管,使用0·9%氯化钠溶液1500~3000 ml/d进行灌洗,同时腹腔灌洗液中加入针对G-杆菌的抗生素;(6)对有胰腺外器官损害者进行积极有效的对症治疗:注意保护肾功能,应用利尿剂,必要时行腹膜透析;呼吸衰竭时应进行动脉血气分析,予以高流量吸氧,必要时行气管切开和正压通气;心功能不全者应及时给予强心剂。
2 结果
80例SAP患者经内科综合治疗后,出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 4例,胰腺假性囊肿3例,多脏器功能障碍综合征(MODS) 1例。80例患者住院时间20~90 d,平均45 d。除2例患者拒绝治疗而出院外, 78例患者中治愈74例,治愈率为95%; 4例死亡,病死率为5%,死亡原因分别为并发ARDS (2例)、胰性脑病(1例)和MODS (1例)。
3 讨论
20世纪80年代末多数学者主张SAP患者应早期手术,尽量清除坏死胰腺组织,但这并不能阻断胰腺炎的病理进程,甚至造成较高的病死率[5]。20世纪90年代后,人们对SAP的治疗观念发生了重大转变。近年来,个体化治疗方案指导下的综合治疗已成为治疗SAP的主要手段。
虽然急性胰腺炎的病理学还未完全清楚,但是已经确定,胰腺细胞内胰酶不受控制的过早成熟参与胰腺的损伤。故抑制蛋白酶的活性一直被认为是一个有效的治疗方法。许多广谱的蛋白酶抑制剂和一些特异的蛋白酶抑制剂应用于实验研究表明:在疾病发作初期,应用蛋白酶抑制剂对疾病有益。相反,动物实验结果表明:
在急性胰腺炎的临床过程中使用广谱蛋白酶抑制剂无明显效果[6,7],可能是因为胰酶在急性胰腺炎发生的早期即被激活,对胰腺已经造成损伤。蛋白酶抑制剂的预防效果比较明显,这一点在应用加贝酯预防由内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)引起的胰腺炎中得到证实[8]。胰腺炎发生早期,胰腺自身的酶水解消化胰腺腺泡,进一步刺激胰腺的外分泌。因此,抑制胰腺的外分泌也成为急性胰腺炎的治疗方法。
但实验研究和临床研究均表明:病理性地抑制胰腺的外分泌是很多疾病(如胆石性胰腺炎)潜在的触发机制,认为应该逐渐恢复胰腺的外分泌,而不是抑制其分泌。所以我院仅在胰腺炎早期使用抑制蛋白酶和胰腺外分泌的药物。早期应用非肠道吸收抗生素有选择地清除肠道菌群可以预防胰腺感染、坏死。
一项前瞻性研究表明,应用新霉素预先选择性地清除肠道部分菌群后,可以明显减轻胰腺感染[9]。对SAP腹腔渗液较多者应采用腹腔灌洗,以清除腹腔内的渗液、有活性的胰酶、血管活性物质、细菌及其毒素等。
应及时予以胃肠外营养,改善负氮平衡,增加抗感染的能力,促进炎性渗出液的吸收。在过去,急性胰腺炎患者从不经口获得食物。因为,当时认为流质或固体营养会刺激胰腺的外分泌从而对该病产生负面影响。而现在认为,在胰腺炎期间,胰腺已经处于休息状态,此时如果慢慢恢复胰腺的分泌将更符合生理学的策略。越来越多的证据表明肠内营养可通过保养肠道的屏障作用,防止和减少肠道内细菌的移位,减少并发症的发生。前瞻性的随机临床试验表明,肠内营养的效果很可能优于肠外营养[10]。加之肠内营养的成本只有完全胃肠外营养的15%,肠内营养已越来越被人们接受。所以在本研究中,早期给予患者肠外营养,及时给予肠内营养。总之,临床实践充分证明了内科综合治疗SAP不但可行而且疗效可靠。
参考文献
1 Dionigi R, Rovera F, Dionigi G, et a.l In2fected pancreatic necrosis [ J]. Surg Infect(Larchmt), 2006, 7 (Suppl2): 49-52.
2 陈树新·重症急性胰腺炎的非手术治疗[J]·河北医药, 2004, 26: 350.
3 林华·重症急性胰腺炎11例非手术治疗分析[J]·中国基层医药, 2004, 11: 1235.
4 张锦坤·急性胰腺炎的分类与处理[J]·临床消化病杂志, 1995, 7: 34-37.
5 郭小倩,储文军,严启明·重症急性胰腺炎治疗方案选择[ J]·河北医药, 2003,25: 170.
6 Pezzilli R, MiglioliM. Multicentre compara2tive study of two schedules ofgabexatemesilatein the treatmentofacute pancreatitis [J]. DigLiverDis, 2001, 33: 49-57.
7 XiongGS, Wu SM, ZhangXW, et a.l Clin2ical trial of gabexate in the prophylaxis of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatogra2phy pancreatitis [ J]. Braz JMed Biol Res,2006, 39: 85-90.
