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改革开放以来,流动人口已成为活跃市场经济的生力军,流动人口的人数逐年增加。据2000年人口普查资料显示:我国流动人口高达1.2亿,其中跨省流动人口为4242万人[1]。据2003 年的抽样调查资料,上海市2003年的流动人口已达498.79万人[2]。大量农村人口流入城市,极大地促进了流入地的经济建设与发展,但流动人口的大量涌入对流入地的各种资源利用产生很大的影响,带来诸如流动人口治安管理、子女教育、就业、卫生保健等许多社会问题。当这些农民流入城市后,他们的初级卫生保健和基本医疗服务该如何保障?怎样使他们不被边缘化?目前却是一个管理的盲点。有资料表明:流动人口中肺结核、性病等经典传染病和新发传染病艾滋病等问题日益严重[3-5];流动人口卫生保健服务的利用低于常住人口,孕产妇死亡率和围产儿死亡率均明显高于常住人口[6-8];儿童计划免疫率低,麻疹、新生儿破伤风等疫苗可预防疾病的发病人群主要是流动人口[9-10]。由于缺乏基本的保障和管理而导致的卫生问题日益突出,在严重威胁流动人口健康的同时,也开始影响流入地的经济发展和社会稳定。如果对流动人口卫生保健问题不予以应有的重视,不采取针对措施,则必然会对未来我国疾病的发生趋势产生影响。
1 开展研究的意义课题组对1995年~2004年间中国生物医学文献数据库中 “流动人口+卫生保健+管理”相关353篇文献分析发现:关于流动人口卫生保健的研究内容和范围一般过于局限和微观,主要是从具体工作出发,对工作中积累的一些资料进行分析与总结,没有回答如果不加强流动人口卫生保健管理可能或潜在的社会风险是哪些,更没有告诉政府在消除这些障碍中的作用和职责。因此现有研究对政府决策的参考意义是非常有限,开 ①复旦大学公共卫生学院 上海 200032 *基金项目:国家自然科学基金项目“改善流动人口卫生保健服务利用政策研究”,项目编号:70473015 展流动人口卫生保健服务需求与利用的系统研究是非常必要的。通过对流动人口卫生保健服务利用的调研,对影响其卫生保健服务需求和利用的障碍进行论证,形成消除这些障碍的基本思路和策略。
2 资料来源资料来源于对上海市闵行、宝山、静安、普陀、杨浦和浦东新区六个区371户流动人口家庭(1 051名)典型现场调查;19名流动人口管理相关部门成员与卫生保健机构管理者和提供者的专家咨询;流动人口管理特别是流动人口卫生保健管理相关部门的统计年鉴、报表及相关资料,检索并收集有关流动人口卫生保健管理文献等。
3 问题与挑战
3.1 流动人口基本情况学历层次低、收入低、工作与医疗服务缺少保障调查对象中不识字/识字少占12.5%,小学文化占18.6%,初中文化占 52.3%,高中/中专文化占13.0%,大专以上文化不足5%。 23.7%的家庭人均月总收入不足500元,500元~999元的占 44.2%。79.1%目前有工作,70%没有签署劳动合同,普遍工作时间较长,平均每周工作时间高达67.31小时。85.0%的人就医完全自费,83.0%的人没有参加任何医疗保险。
3.2 流动人口主要卫生问题
3.2.1 流动人口传染病已经成为影响上海公共卫生的潜在危险据2004年上海市甲、乙类法定报告传染病发病统计[11],在全部48 822例传染病病例中,流动人口发病16 996例(占 34.81%)。在某些病种上,如6例新生儿破伤风、5例狂犬病病例全部为流动人口,12例流行性乙脑病例中流动人口发病10例 (占83. 3%), 108例疟疾病例中流动人口发病84例(占 77.78%),51例流行性脑脊髓膜炎病例中流动人口发病38例 (占74.51%),410例麻疹病例中流动人口发病292例(占 71.22%),9 036例肺结核病例中流动人口发病4 329例(占医学与哲学(人文社会医学版)。流动人口传染病发病总体上已经占全市发病的1/3, 在新生儿破伤风、流行性乙脑、疟疾、流行性脑脊髓膜炎和麻疹等传染病的发病上70%~100%为流动人口。
3.2.2 流动妇女孕产期保健服务利用低,孕产妇死亡多 316名经产妇中,44.1%的人没有建立孕产妇保健手册, 90.6%的人至少接受过1次产前检查,9.4%的人没有接受产前检查;1998年以来有分娩史的170名产妇中,85.9%在医院分娩,11.2%在家分娩,2.9%在个体医生处分娩。上海2000年~ 2003年87名死亡孕产妇中,流动人口孕产妇死亡数为71名(占 81.6%),如此多的流动人口孕产妇死亡已经成为影响上海社会经济发展卫生指标之一的孕产妇死亡率的重要因素,亟待引起重视。
3.2.3 儿童保健系统管理率与计划免疫接种率低 133名7岁以下流动儿童中,未建立儿童系统保健管理卡 /册的比例为48.9%,其中33.8%流动儿童近1年以来未接受健康体检;虽然流动儿童预防接种建卡/册率为96.2%,接受卡介苗、小儿麻痹糖丸、白百破、麻疹和乙肝疫苗接种的比例分别为 97.0%、96.2%、97.0%、94.0%和95.5%,但是并非是系统接种,其“四苗”和“五苗”接种率分别只有90.16%和89.78%(上海2004年儿童“四苗”接种率为99%)。非系统接种疫苗的后果是降低了预防接种的保护效果,易感人群难以避免相关传染病的侵袭,成为一个潜在的公共卫生问题。
3.2.4 流动人口家庭成员两周患病就诊率低 10.3%的被调查者报告近两周内身体不适,41.67%的患者去医疗机构就诊,41.67%的患者采取自我医疗,16.7%的患者没有接受任何形式治疗。流动人口两周患病就诊率同2003年第三次国家卫生服务调查结果相比,既低于城市居民的43.0%, 也低于农村居民的54.2%[12]。
3.2.5 流动人口健康意识与健康行为需要改善 833名15岁以上年龄被调查对象中,仅14.4%的人平时参加体育锻炼或健身活动,超过85%的人不参加任何形式的锻炼, 28.0%的人经常主动获取卫生保健知识;66.6%的人在近一年内未做过健康检查/体检。
3.3 影响流动人口卫生保健服务利用的问题和障碍具体而言,影响流动人口卫生保健服务利用的问题和障碍主要是:(1)流动人口管理政策缺乏有效地整合、导致政策效力弱化;(2)缺乏权威的流动人口基数资料,底数不清,失去了管理的支撑点;(3)卫生服务管理和提供方缺乏政策和经费保障;(4) 流动人口需求层次的制约;(5)流动人口健康观念的落后;(6)对非法行医、非法接生的打击力度不够。
4 政策思路与建议流动人口卫生保健问题是一个社会问题,该问题的解决需要宏观、区域和微观的相互匹配,需要从全社会、从一个区域的角度对流动人口卫生保健服务管理进行系统的分析和研究。
4.1 政府应明确流动人口卫生保障目标为改善流动人口卫生保健服务利用,提高流动人口健康水平,首先要对流动人口卫生保障目标进行界定。流动人口卫生保障的目标应立足于上海实际,突出基本的公共卫生服务,突出对上海公共卫生与卫生事业影响明显的传染病的预防与控制和妇幼卫生保健服务上。鉴于社会公平、劳动力流动、城市发展和保障措施的落实等需要,保障对象应当优先考虑居住时间较长的“混合家庭”和“正规就业”的流动人口,同时也应当关注“非正规就业”的流动人口。
